医改是世界性难题,其中问题千头万绪难理清,但是有一个很好的切入点,那就是医生的薪酬。中国的医生背负了太多体制障碍的锅,成为患者对医疗体系不满的宣泄口,直接表现就是医患矛盾越发尖锐,严重到医院也要实行安检的地步。

　　医生是救死扶伤的职业,本应该受到全社会的尊重,古代的响马还有不杀医的江湖行规,何况是在文明的现代呢。问题出在哪里?根源还在于医生的薪酬制度不合理,医生背负过高的创收压力。

　　目前除了少数顶尖的省级以上医院人满为患不愁生计,其它医疗机构都面临巨大的运行压力,越到基层越严重。压力来自三个方面:一是上级医院的虹吸,二是同级医院的竞争,三是职工福利增长的需求。

　　分级诊疗因为缺乏合理的制度设计,除了位于顶端的省级以上三甲医院,各级医疗机构不但要面临同级竞争,还要面临上级的虹吸,最苦的是基层,因为到了网底已无可虹吸。除了外在的压力,内部的压力主要来自职工福利的增长需求。内外因素共同作用的结果就是,医院疲于创收,最终压力只会转嫁到医生的身上,方法是将医生的绩效工资与业务量挂钩,实行多劳多得。当医生被迫将经济利益作为首要考虑时,医疗的公益性就无从谈起,医患矛盾就难以调和。

　　医疗定价不合理,是公立医院普遍粗放经营难以精细发展的重要原因。上世纪80年代医疗市场化改革以后,药品耗材领域市场化脚步更早、更快,医疗服务定价一直实行政府定价或指导价,导致药品耗材经销领域的竞争更充分,在法制不健全的前提下,带金促销逐渐成潜规则,药品回扣应运而生。医药总费用的增长空间几乎被药品耗材费用上涨占据,医疗服务价格长期停滞不前,现行标准还基本停留在上世纪90年代的水平。

　　随着药品耗材逐渐控制加成比例乃至完全零差率销售,医疗机构彻底丧失了药品耗材的加成利润,盈利只能来自诊疗费或检查检验费。随着医保对规范收费的督查力度加大,诊疗费分解计费的途径逐渐被封死,医院只能依靠重复的检查检验来获取微薄的利润。老百姓觉得医院很赚钱,实质上利润率极低,还因为做大检查,饱受患者诟病,成为加剧医患矛盾的重要推手。

　　从此医生的收入就分为两大块,体制内的工资收入和体制外的药品回扣收入。其实医生只处在整个药品耗材利益链的最末端,其中包括300万医药代表这一庞大的群体,但是医生却成了整座利益冰山露出水面的那一角,承受着各种矛盾的冲击,甚至会面临法律的制裁。

　　回扣的存在助长药品耗材价格虚高,带动医疗费用过快增长,挤占提升诊疗费的空间,导致医生的技术价值无法从劳务中体现,医生的合法收入与辛勤付出不匹配。医生的培养周期长、成本高,培养模式与国外接轨,但是待遇却没有向国外看齐,导致从毕业当小医生到熬出头当主任的过程太漫长、太痛苦,这也是医生学毕业较多,真正穿白大衣的并不多的根本原因。

　　而且医生的工资构成也不合理,具体表现为基本工资比例过低,绩效占比过高,对医生的激励力度过大,医生为挣绩效不得不去拼命扩大业务量,导致过度医疗屡禁不绝。中国医生工资仍参照事业单位工资制度执行,基本工资相对固定,提升的部分大多来自于绩效,而绩效主要跟业务量挂钩,这就诱导医生去开大处方、做大检查或治疗,加剧患者不满,引发医患对立。

　　医生比较理想的工资制度应该是固定工资,与业务量完全脱钩,这样医疗最公益。不要质疑这种模式,中国医疗市场化改革之前,公立医院医生就是拿固定工资的,没有绩效也没有奖金,那时的医疗很公益。作为世界上最顶尖的医疗机构梅奥诊所的医生也是拿固定薪水,两周发一次,与业务量完全脱钩。我认为对于省级以上的大医院,医生就应该完全实行固定年薪制,将医生从创收压力下彻底解放出来专心于诊治疑难杂症,推动医学科学的进步。

　　即便考虑到中国人口多,医疗资源还不够充分,需要适当激励医生的工作积极性,那基本工资与绩效工资的比例可以适当提高,我认为7:3比较合理。70%的基本工资可减轻医生的生计压力,30%的绩效工资可以体现劳动量的差异。两者比例可根据医疗服务供给情况动态调整。

　　中国的分级诊疗一直推不开,归根结底还是因为基层医生的待遇太低,难以吸引优秀的人才下沉到基层。分级诊疗推行较好的国家都有明确的制度规定,全科医生的收入不低于或高于专科医生的水平,这是与疾病谱中常见病占比超过80%以上相符合的。因为大医院的工资高发展前景好吸引力强,中国大部分的医学生都去做了专科医生,重专科轻全科的后果是大医院成了全能型选手,轻症重症都照单全收,轻症挤占重症患者诊疗资源,尖端医疗资源利用不充分,医疗体系整体效率低下。