编者按
“十四五”时期,我国进入新发展阶段,开启第二个百年奋斗新征程,高质量发展成为国民经济与社会发展的主旋律。在新发展阶段,医疗卫生质量管理的政策体系、内涵、发展目标等有了系统性调整。 本组文章从多主体、多角度探讨医疗质量管理体系完善和改进的意义。理论篇探讨整体制度架构和政策演变,实践篇关注现实实现路径和具体做法,力争实现做到理论与实践相呼应,希望能够帮助读者既能从宏观层面理解政策演变逻辑规律,又能从实践层面汲取经验,积极推动医疗卫生服务行业高质量发展。
【摘 要】
目的研究新发展阶段医疗质量管理的内涵与发展路径,为医疗质量管理创新发展提供参考。 方法梳理近年来医疗质量管理政策的演进层次,从管理视角研究医疗质量管理的时代特征,从而分析把握未来发展方向。 结果近年来我国质量管理体系发生了重大变化,多层级医疗质量管理主体网络和“双下沉”质量管理延展路径已经形成, 新的制度框架表现出了制度性、融合性、创新性等特征。 结论医疗质量管理要融入管理全过程,分领域分阶段阶梯式提升;多种质量过程控制方式并用,并要与信息化深度融合;医疗质量管理与经济效益相适应、相平衡;探索提升医疗质量管理水平、能力的路径和模板;进一步增强质控体系面向基层的延伸能力。
党的十九届五中全会提出,全面建成小康社会、实现第 一个百年奋斗目标之后,我们要乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程,向第二个百年奋斗目标进 军, 这标志着我国进入一个新发展阶段。2021年,《关于推进公立医院高质量发展的意见》出台,作为新发展阶段公立医院转型发展的纲领性文件,其对新发展阶段 的医疗质量管理提出了目标和要求。因此, 研究公立医院高质量发展这一新发展阶段的医疗质量管理,理清质 量管理体系建设和发展方向,具有重要的现实意义。
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高质量发展语境下的医疗质量管理
新发展阶段发展不充分和不均衡的问题仍然严峻,站在宏观的改革背景下探讨医疗质量管理如何促进有限的医疗资源高效、均衡配置,是一个极其重要的议题。新医改方案“四梁八柱”框架的诸多环节中都渗透着质量管理的要素;“十三五”医改规划提出的分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度和综合监管制度内容也与医疗质量密切相关。《关于推进公立医院高质量发展的意见》在“引领公立医院高质量发展新趋势”部分的第一条“加强临床专科建设”中,就明确指出了要持续改进医疗质量管理体系和标准体系,以此来提高医疗服务同质化水平。同时,2022年的《关于印发公立医院高质量发展评价指标(试行)的通知》更是直接给出了可操作、可衡量的评价指标。2016年7月,原国家卫生计生委颁布的《医疗质量管理办法》 (以下简称《管理办法》)作为该项工作的纲领性文件,其为医疗质量管理提供了明确方向、管理准则和行动遵循。《管理办法》覆盖范围广、涵盖内容多,包括了准入、服务、监测评价等多个环节,涉及医疗、医药、医保等多个领域。对照近年来国家改革发展的新形势和新要求,特别是“十四五”以来医疗卫生体系新政策和新精神,不难发现医疗质量管理不仅在内涵和外延上,而且在组织体系构建和管理模式、路径等方面均发生了重大变化。因此,研究医疗质量管理政策的新内涵,以及探讨医疗质量管理的创新发展具有重要价值。
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医疗质量管理组织体系不断完善
我国医疗质量管理与控制体系从无到有、从有到精、从精到强,逐步科学化、规范化、精细化。从国家层面,医疗质量管理体系建设逐步完善,“国家-省级-市级”质控体系也逐步向基层延伸。正确把握医疗质量管理发展方向和科学规律,认识医疗质量管理体系多元主体的复杂性,探寻合适的管理模式、方法和路径很有必要。
2.1 医疗质量管理组织体系内涵更加丰富
医疗质量管理组织体系内涵随着组织模式的变革得到进一步丰富。2020年7月出台的《医疗联合体管理办法(试行)》中就明确指出,医联体建设要严格把握医疗质量关口,逐步实现医疗质量同质化,并从两个路径推动医疗质量建设:一是在保障医疗质量的前提下推进医联体内部的检查结果互认;二是医联体内的质量管理由牵头医院主要负责。《关于推动公立医院高质量发展的意见》进一步强调医疗服务同质化和医疗质量管理体系、标准体系的持续改进。“十四五”时期出台的系列宏观政策文件全面规划了医疗质量管理的标准建设、基地建设、方式创新等多方面内容。 详见表1。新发展阶段改革系列政策对医疗质量管理的标准与过程提出具体、可操作性要求。如:《“十四五”国家临床专科能力建设规划》提出临床专科建设能力要以质量安全为核心;《公立医院高质量发展促进行动(2021-2025年)》强调要通过实施专项行动,巩固18项医疗质量安全核心制度,推动达成年度“国家医疗质量安全改进目标”。
2.2 质量管理组织层次不断拓展
我国医疗质量评价基本可以分为医院评审、卫生监督以及医疗质量控制这3条主线,整体工作都由卫生行政部门主导。《管理办法》明确指出医疗机构是医疗质量的责任主体,医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人;2016年以后,医疗质量管理责任主体划分逐步清晰,责任边界日益明晰,责任的推进与落实也更加多元化,这为我国提升医疗质量管理的科学化、精细化,同时为不同地区、不同层级、不同类别医疗机构之间的医疗服务质量的同质化奠定了制度基础。“十三五”期间,我国设置国家医学中心和国家区域医疗中心,授权国家医学中心在危重症的诊疗规划、疾病诊疗指南、技术规范等方面制定质量标准,同时积极引导国家区域医疗中心协同配合。2019年起,国家卫生健康委、发改委等部门系统发布了有关国家医学中心和国家区域医疗中心建设的相关政策,这为推动这一层面的医疗质量管理与控制工作提供了基本遵循。目前为止,国家已批准设置了41个专业的国家质控中心,其中有34个挂靠在三级公立医院。同时,国家特别强调在弱势学科、多发和重点专业领域的质量标准和质控工作的任务、职责。随着分级诊疗制度建设的深化,医联体在医疗质量管理中承担了重要角色。《关于印发医疗联合体管理办法(试行)的通知》中从宏观建设指导、质量管理路径、具体要求和责任分配、注意事项等层面进行了详细规定。其中第六条明确指出医联体建设要“坚持以人民健康为中心,逐步实现医疗质量同质化管理”,并明确了一些可行路径,如优化资源结构布局,引导优质资源下沉,推进预防、治疗、管理相结合等。在资源配置和布局方面,第十四条指出城市医疗集团和县域医共体应当加强医联体内资源共享,为医联体内各医疗卫生机构提供同质化服务。在保障医疗质量的前提下,推进医联体内检查检验结果互认。这既对接了同质化的管理要求,也为推动优质资源下沉提供了新的载体。在责任主体的划分上,也强调牵头医院要按照行政部门的规定负责医联体内医疗质量管理,同时互联网诊疗、远程医疗服务也要谨遵相关服务规范,确保医疗质量和医疗安全。由此,我国医疗质量管理的组织层次不断拓展,已经形成了国家级、省级、市级质控中心、医联体(如城市医疗集团、县域医共体、专科联盟)等多个推动主体,呈现出多级推动医疗质量管理的新局面。本研究将以上参与主体分为管理主体、推动主体和责任主体三类,其中:管理主体承担法规授权的管理责任;推动主体负责专业质控的具体实施与推动;而医疗机构作为责任主体承担基本责任。多层级医疗质量管理主体的责任分工如 表2所示。同时,在国家卫生健康委引导下,我国的医疗质量管理组织体系也在进一步向基层和县域拓展。医疗质量资源向基层的传递主要通过两条主线,即技术资源下沉和管理资源下沉( 见图1)。“双下沉”既是优质医疗资源的下沉,也是优质医疗质量的管理资源逐层延伸,二者同步推进了医疗质量同质化的进程。但相关因素占比不同,优质医疗资源下沉一侧,技术占比要多于管理;而医疗质量管理资源下沉一侧,管理占比要多于技术。同时,各级的质控中心承担着专业质控角色,国家医学中心、区域医疗中心、各种形式的医联体等,是优质医疗质量资源和管理资源下沉的实现载体。
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我国医疗质量管理制度的时代演进
上文勾勒了国家医疗质量管理顶层设计的多层体系,而从质量管理制度运行看,也具有鲜明的时代特征。
3.1 从管理视角看医疗质量管理政策框架
医疗质量管理的政策框架既包括质量管理体系的建构,管理理念的形成,也包括医疗质量管理的专业化、信息化发展。笔者认为,“十三五”规划实施以来,特别是进入“十四五”以来,医疗质量管理面临着外部环境和重大政策的变化和调整。因此,有必要对医疗质量管理的政策框架进行梳理分析。
3.1.1 在医疗质量管理“标准”方面现已形成具有新发展阶段特色的医疗质量管理谱系。《管理办法》是谱系主干,借助质控中心形成了专业的管理体系和标准。《管理办法》中就明确指出“要依据医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定,规范临床诊疗行为,保障医疗质量和医疗安全”。另一方面,质量管理也通过政策嵌入医联体发展中,如医联体“一体化管理”“上下贯通”等,都体现了质量管理和医联体自身建设发展的互动。综上,国家出台的《管理办法》,强调分工负责、医疗质量持续改进、医疗安全风险防范、监督管理等多个环节。医疗质量管理也从原来的“大一统”,逐步转为依法授权,按照专业逐步细化为各领域和各级机构的科学管理。
3.1.2 多种“过程”控制方式并用医疗机构层面的医疗质量“过程”管理包含了对人员、技术、诊疗规范、药品、设备、患者安全等全部医疗行为相关环节的质量管理。《管理办法》第二十条、二十六条和三十条明确规定了“建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度”“建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程”“加强成本核算、过程控制和量化分析等”。2019年《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》发布,旨在通过“国考”推动了医疗服务质量和专业质控,将检查与质控纳入日常管理;医联体内部也有过程化的质控标准,还有社会评价、单项或专项质控行动、第三方满意度评价等,从最早只关注医疗本身,拓展至关注患者满意度以及平台要素的效率、效果、安全、成本等。
3.1.3 在质量管理的“评价与反馈”中,国家和地方都将医疗质量管理纳入绩效考核和评价指标医疗质量管理政策和体系也充分体现出从实践中不断创新的时代特征,例如《管理办法》中明确要求医疗机构要对医疗质量管理的执行情况进行评估,及时分析和反馈收集的医疗质量信息,对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警干预并评估干预效果,促进医疗质量的持续改进。这其中“以患者为中心、以疾病为链条”的信息化发挥了重要作用,提升了信息收集的时效性,为医疗质量管理提供了充足的基础数据。将全国三级、二级医疗机构全面纳入统一平台进行绩效考核,有力推动了质量、绩效与信息化的融合,为数据驱动下的医疗质量管理范式提供了路径参考。
3.2 从质量体系发展角度分析质量管理的特征
通过以上分析,不难发现,新发展阶段的医疗质量管理体系不是过去体系的简单扩充和补充,而是体现出鲜明的时代特征。主要有三个方面:
3.2.1 制度性2022年7月,16部门印发《关于印发贯彻实施<国家标准化发展纲要>行动计划的通知》,逐步将标准化发展由制度推向实践[9],强调通过标准的设立,为经济活动和社会发展提供技术支撑。《国家标准化发展纲要》中明确强调要围绕食品、医疗、应急领域智慧化转型需求,加快完善相关标准。这为我国进一步发展高质量医疗质量管理提出了新的要求和方向。我国医疗质量管理体系已经是整体国家标准化体系中的重要组成内容,同时,在高质量发展时代背景下也越来越显示出战略基础地位和重要作用。
3.2.2 融合性《“十四五”推动高质量发展的国家标准体系建设规划》(以下简称《建设规划》)[10]中,规划了包括总体要求、建设重点领域国家标准体系、优化国家标准供给体系、健全国家标准保障体系、组织实施等五部分内容。因此,结合我国国情,医疗质量管理与健康中国战略相适应、相融合已经是必然趋势。
3.2.3 创新性国家宏观质量管理设计思路和落地政策既是政策和实践双重作用的结果,也是现实发展需求和未来发展需要双重发力的结果。因此,《建设规划》中明确了坚持创新引领、坚持需求导向、坚持体系衔接、坚持开放融合、坚持质量效益等基本原则。同时,《建设规划》也将“医疗用品标准”的建设纳入国家标准体系建设任务部署九大重点领域之中。因此,质量管理既是原有服务体系的保障,也是新的产业增长点的引领,具有创新性。
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新发展阶段医疗质量管理面临的挑战及创新发展
4.1 医疗质量管理面临的新挑战
4.1.1 质量管理边界不断扩展,质量控制难度增大第一,随着社会的发展,非公医院、互联网医院、第三方机构的加入使得医疗质量管理不再局限于医疗本身,而是带来了诸多形式的合作。例如从单纯的线下质量管理拓展到线上互联网医院;第二,随着“大健康”框架的拉开,同一层次行政层级上需要协调参与的部门增多;第三,参与部门层次也逐步丰富,从国家到省级再到市、县级,还有专业的质控机构参与。综上,中国医疗体系的管理层次协同困境既是时代因素,又受到空间地域的影响,很难在新发展阶段实现跨越式突破。因此,目前质量管理的线上线下协作和资源整合仍然受到局限。
4.1.2 管理创新需要多平台充分协同,标准化管理需要创新国家层面上,国家医学中心、国家临床医学研究中心、国家药物临床试验机构(临床试验中心)、国家区域医疗中心等多种平台都需要标准化协同,而省级层面需要协同的难度和范围则更大更广。因此,医疗质量管理范式和维度上,要对整个管理领域进行改革创新,要关注到人员、信息、资源、监督等多个环节,要与其他质量管理相关领域实现科学互嵌。首先,在考核管理方面要构建医疗质量管理的指标体系,并与现有的医疗机构绩效考核体系、医院等级评审指标体系、运营考核体系、满意度考核体系等实现协同。其次,从手段上来讲,更加强调大数据、AI、信息化等循证支撑。
4.1.3现行标准兼容度不足,医疗质量管理有待进一步融入其他领域目前,仍存在标准兼容问题。首先,标准纵向兼容不够,国家层面上发布的质量管理要求并不能完全贴合医疗领域各专业质量管理需求,需要各专业领域自行承接宏观政策的战略要求并进行调整优化。其次,标准横向兼容不够,医疗质量涉及医疗、医保、医药等多个领域,也关乎生产、流通、使用、监管等多个环节,监管难度系数较大,横向标准统一是降低监管成本的客观要求。
4.2 适应新形势:医疗质量管理创新发展的方向和要点
实现新发展阶段质量管理创新发展,应集中力量推进质量管理的顶层设计。
4.2.1 医疗质量管理要融入管理全过程,分领域分阶段阶梯式提升医疗质量管理谱系里涉及多个主体、多种类标准,需要在宏观层面统一认识。每个领域认证机构都有各自的标准清单,在异同点上实现高效互动,同时不断吸纳外界反馈进行优化。过去把质量管理作为结果指标,强调结果评价,往往关注质量管理“不出事故”;后来强化过程管理,强调对服务过程的质量管理,但不能适应改革需要。因此,本研究强调医疗质量管理是全过程的,即在一个新生事物发展前期首先要考虑能否建立质量标准,然后再考虑实施和评估,倡导质量管理要融入前期改革阶段,包括预先设定的质量管理框架基础建设(人员、组织管理、定期检查评比)和具体细节(数量、质量、实效、成本、效益)。同时,也要分阶段阶梯式提升医疗质量标准,已成熟的专业质量管理可以进一步上升到国家法律法规强制实行;区域的质量管理要尽可能达到协议标准或者团体标准;试点单位需要有试验标准等,从而形成可持续的灵活调整机制。
4.2.2 医疗质量管理要多种过程控制方式并用,并要与信息化深入融合若想实现工具的搭配组合,又能与信息化深度融合,联动发展,借助大数据、人工智能等新技术手段进一步降低人力管理成本,积极推动医疗质量管理“三化融合”是一种选择。第一,“标准化”强调设计和建立管理的新模式,建立管理标准,同时也要使工具的组合搭配标准化。第二,“信息化”不仅是技术支撑,也强调固化模式,削减大量事务工作带来的压力,释放管理的活力。结合信息化工具有效搭建绩效管理的集成平台,把质量管理纳入平台管理,实现精确计算、精确考核、动态监测、动态调整。第三,“绩效化”是不可或缺的激励机制,要进一步加大质量管理在绩效考核和医院等级评审中的权重,要借助信息化手段兼顾等级评审和绩效考核,实现协同统一。
4.2.3 医疗质量管理作为社会效益的重要指标要与经济效益相适应、相平衡,实现可持续发展提升医疗服务质量与效率,与医院获得合理的经济效益三者之间并不矛盾。目前缺乏对整体质量的投入产出的分析,单方面认为质量管理只有投入,没有产出,而下阶段需要重点研究和论证质量管理既有投入,更有产出。未来各级各类医院管理应提前设计和纳入“质量管理”的成本,给予质量管理有力支撑,同时质量也要衡量负荷,要在投入可承受范围内。第一,在投入方面,需要制定兼顾医疗质量管理与经济效益的成本核算制度体系,对医疗质量管理中的成本对象进行合理测算。第二,在产出方面,医疗质量管理可以通过新技术、新手段等提升医疗服务能力,提高医院的治愈率、好转率和患者满意度,从而有效提升患者对医疗水平、医疗服务的信任度,推动医院社会和经济效益增长。因此,应重视开展对医疗质量投入产出的评估工作,以问题为导向,应用循证方法促进质量改进和管理可持续发展。
4.2.4探索和打造不同层次、不同组织形式提升医疗质量管理水平能力的路径目前,医疗机构、国家级质控中心、区域医疗中心、城市医疗集团、县域医共体、专科联盟等多种形式的部门和机构都参与到了医疗质量管理的活动之中,但不同的组织和机构有各自的职责,其发展路径、发展重点,在推动提升医疗质量管理水平的工作方式上不一致。因此,要进一步推动不同主体质量结果的互认和共享,结合各组织和机构的属性特征,给予差异性的支撑,共同推进医疗质量管理水平和能力提升,进一步打造一系列具有中国新发展阶段医疗质量管理特色的范式和模板。
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进一步增强质控机构面向基层的延伸能力
医疗质量安全改进目标的实施不是单一的改善目标,而是综合的管理优化,并实现可持续的质量改进,同时也不能仅聚焦于上层,更要向基层延伸。新发展阶段医疗质量管理,医疗机构是责任主体,更是推动延伸的有力抓手。质控体系中,国家级质控中心往往是国家专业顶尖的公立医院,省级质控中心也是区域顶尖的公立医院,市县级体系同样也应有市、县高水平公立医院做支撑,从而由上至下、逐级延伸,推动更高水平服务与管理向基层延伸,推动质控网络向市、县域进一步拓展,做到全覆盖,将路径探索和运行机制改进、考核激励机制的完善结合起来,以期达到最优效果。
