年逾九旬的张奶奶安坐家中,建国门社区卫生服务中心中医科的医护人员正耐心地为她监测血压、心率,细致评估术后康复状态,手把手向家属讲解居家护理的关键要点。曾经因高龄体弱、抵触医院环境,无法外出复诊的老人,如今足不出户就能享受到专业的医疗照护,这一暖心变化,源于建国门社区卫生服务中心与属地街道共同推进的“养老家庭照护床位+家庭病床床位”两床联动服务试点。

　　张奶奶是社区重点关注的高龄老人,长期享受民政养老家庭照护床位的基础照料服务。今年以来,老人先后确诊病态窦房结综合征、心衰合并房颤,手术治疗后生命体征虽趋于平稳,但身体条件仍然难以承受往返医院的奔波,让定期复查和康复养护陷入困境。单纯的居家养老照料,无法满足术后医疗监测、个性化康复、病情持续管护的专业需求,养老与医疗服务的衔接断层,成为困扰老人及家属的难题。

　　作为基层医疗机构,建国门社区卫生服务中心此前就关注到了张奶奶的身体异常。在了解到张奶奶与家人的需求后,中心与街道联动发力,将家庭病床服务与既有养老家庭照护服务深度衔接,打造医养融合的居家服务新模式,由中医科主任焦巍娜牵头组建专项服务团队,为张奶奶设立了建国门社区卫生服务中心中医科的首张家庭病床。

　　建床前期,焦巍娜团队多次上门开展全面健康评估,详细掌握老人术后康复进展、身体耐受度与个性化照护需求。为保障诊疗方案科学精准,中心主动对接医联体北京市隆福医院的心内科,开展多学科联合诊疗,量身定制“医疗康复+养老照料”一体化服务方案,让居家治疗既安全又贴合老人实际情况。5月9日,建国门社区卫生服务中心中医科正式为张奶奶建立起家庭病床,定期上门完成生命体征监测、术后恢复评估、康复方案实施等服务,同时向家属传授护理规范、病情观察方法与应急处置流程,让居家康养有了专业依托。

　　“两床联动的核心,是让医疗服务走进家庭,让养老照护更有专业支撑。”焦巍娜介绍,中心推行的两床联动服务,并非简单的服务叠加,而是建立起养老照护与医疗服务互补衔接的闭环体系。在保留老人原有居家养老照料的基础上,新增上门诊疗、健康监测、中医调理、康复指导等专属医疗服务,彻底解决老人“就医难出门、康复缺专业”的问题。

　　服务过程中,焦巍娜团队充分发挥中医特色优势,为张奶奶提供汤药调理、中医康复指导等个性化服务,根据老人病情灵活调整上门频次:常规状态下每1至2周上门巡诊一次,病情波动时及时增加服务次数,实现健康管理的全程跟进。相较于单纯的居家养老服务,医疗家庭病床的加入,填补了术后康复的医疗空白,用连续性、个性化的医疗干预提升康复效果,让老人在熟悉的居家环境中安心休养,也大幅减轻了家属的照护压力。

　　作为社区卫生服务机构,建国门社区卫生服务中心始终以家庭医生为纽带,全程参与辖区居民的健康管理。从早期发现张奶奶病情异常、协助及时送医救治,到术后衔接家庭病床、跟进康复养护,家庭医生团队持续护航,形成“筛查—救治—康复—管护”的全流程服务链,用专业与贴心赢得了老人及家属的高度认可。未来,建国门社区卫生服务中心将不断优化上门服务流程、提升医疗服务质量,推动家庭病床服务标准化、专业化发展。同时加强与属地街道、养老机构的合作交流,健全完善“养老+医疗”居家服务体系,让辖区老年群体足不出户就能享受全方位、全周期、有温度的康养守护。