摘要
目的研究紧密型医共体医疗质量同质化管理体系构建的路径与经验。 方法 以唐县医院集团为例,研究实践与相关改革效果,归纳总结紧密型医共体医疗质量同质化管理改革的经验。 结果 唐县医院集团同质化质量管理改革在提升基层服务能力和改善基层服务质量、促进有序就医格局形成、提升患者和医务人员满意度等方面均取得了一定成效。 结论 紧密型医共体是我国质控体系向县域延伸的重要载体,通过科学管理可以有效促进县域内医疗机构同质化质量管理,以及基层医疗机构医疗质量与服务能力的提升。
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背景
分级诊疗制度建设是促进我国优化就诊格局、优质资源下沉的重要举措,医联体建设则是推动整合型医疗卫生服务体系构建、落实分级诊疗政策的重要载体。紧密型医共体作为医联体建设的重要类型之一,为提升基层医疗机构服务能力与服务质量,实现县域内医疗服务质量同质化提供了新的路径。2020年,《医疗联合体管理办法(试行)》提出,“医联体建设应当坚持以人民健康为中心,优化资源结构布局,引导优质医疗资源下沉,推进疾病预防、治疗、管理相结合,逐步实现医疗质量同质化管理”,同时又进一步提出,“牵头医院负责医联体内医疗质量管理,按照卫生健康行政部门和中医药主管部门的有关规定、标准加强医疗质量管理,提升区域内医疗质量同质化水平”。2021年,《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)中进一步强调了“持续改进医疗质量管理体系和标准体系,提高不同地区、不同级别公立医院医疗服务同质化水平”以及“发挥县级医院在县域医共体中的龙头作用”。我国医疗质量管理体系建设不断推进,国家级、省级层面的医疗质量管理体系逐渐完善,下一步要向成熟的市、县继续延伸。因此,紧密型医共体是质控体系向县级延伸的重要载体,也是实施县域医疗质量同质化的重要主体,在县域医疗服务体系高质量发展以及县域医疗质量下沉和均衡布局等方面发挥着重要作用。
唐县医院集团成立于2020年5月,由河北省唐县人民医院/保定市第四中心医院牵头,唐县中医医院、妇幼保健院以及县域内所有乡镇卫生院和村卫生室为成员单位,组建成紧密型县域医共体。唐县医院集团在成立之初面临着基层医疗机构服务质量不佳、服务能力薄弱等问题。基于唐县的实际情况,在结构、过程、结果三个维度上实施质量管理方面的改革,取得了初步成效,为紧密型医共体同质化管理体系的构建提供了有益借鉴。
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改革目标与整体思路
2.1 改革目标
唐县医院集团成立之初明确了集团长远发展的目标,即“以保障生命周期健康质量不断提升为初心,以落实科学、适度、精准分级诊疗制度为使命”,其中将“健康质量”作为集团发展的“初心”,这也是指导集团开展各项改革,打造紧密型医共体同质化质量管理体系的根本遵循。在集团整体改革发展目标的指引下,唐县医院集团确定了质量管理改革的具体目标,即实现集团内部疾病诊治同质化、病历书写同质化、科室管理同质化,最终构建紧密型医共体同质化质量管理体系。
根据Donabedian提出的SPO模型,即结构(Structure,S)、过程(Process,P)和结果(Outcome,O)模型,可以从三个维度对唐县医院集团开展的同质化质量管理进行分析。在结构维度上,关注紧密型医共体中质量管理相关的机构设置与资源配置等;在过程维度上,重点关注多个运行机制与多项工程的建设,促进基层医疗机构质量管理水平和能力的提升;在结果维度上,重点关注对质量结果的考核。
2.2 集团医疗质量管理构架
唐县医院集团成立后,组建了集团层面上的医疗质量管理中心,依托于唐县人民医院医务处,以制订不同级别医疗卫生机构业务质量同质化的工作指南为基础,成立两个专家团队,分别为临床专家会诊团队和业务质量质控团队,以集团内各级医疗机构实现医疗质量同质化为目标开展工作。与此同时,还成立了公共卫生事件救治管理中心,其主要职能是对各级医疗机构的院感、乡镇卫生院与村卫生室所承担的基本公共卫生服务方面的质量进行同质化管理。
在集团层面正式管理机构成立的基础上,唐县医院集团成立了30个全面质量检查小组,成员包括牵头医院的业务与管理专家、乡镇卫生院业务骨干以及部分村医共计100余人,通过定期检查和随机抽查相结合的形式,对疫情防控工作质量进行全面督导,这对于提升基层疫情防控能力起到了非常关键的作用。在此基础上,进一步将检查小组的工作范畴延伸至集团全面质控工作,成立全面质量检查控制小组,围绕管理质量、医疗质量、护理质量、院感质量、合理用药、医保质量、环境卫生等多方面开展质控,将质量控制结果与考核分配相挂钩,并依据发现的问题进行针对性培训,有力促进了集团内全面质量的同质化。
2.3 医疗质量提升过程
基层医疗机构服务能力薄弱、服务质量不佳一直是制约基层医疗机构发展和落实分级诊疗政策的重要因素之一。而由于人力、资源、设备等多方面因素制约,基层医疗机构自身往往难以有效提升服务质量和服务能力,农村地区的基层医疗机构尤其如此。
唐县医院集团成立后,进一步明确了乡镇卫生院和村卫生室的功能定位,其中乡镇卫生院更加侧重于医疗服务工作,同时兼顾基本公共卫生服务工作;村卫生室侧重于公共卫生服务的提供,同时兼顾基本医疗服务。在此基础上,基于乡镇卫生院和村卫生室的现状,采取针对性措施提升乡、村两级医疗质量。
2.3.1 乡镇卫生院
首先,将“两个规范”作为乡镇卫生院质量管理的抓手,一是规范病历书写。病历包括门诊病历和住院病历,由集团下发病历质控标准,开展同质化培训与管理;二是规范诊疗行为。对医生的诊疗行为,包括诊断、检查、用药等标准进行规范,使集团诊疗行为同质化管理逐渐达到100%。
其次,开展“签约互利工程”,具体而言,每个乡镇卫生院分别送1名内科执业医师、1名外科执业医师到县级医疗机构学习工作,同时县级医疗机构下派同专业人员到乡镇卫生院进行技术及管理帮扶。乡镇卫生院人员通过学习主要实现3个目标:一是学会多发病的同质化诊治,二是掌握正确的病历书写格式,三是提升科室管理能力。
对于县级医疗机构下派医务人员,集团实行帮扶目标责任制,开展“一对一”签约帮扶。县级医疗机构按照集团安排,为每个乡镇卫生院安排1名内科医生、1名外科医生为“一对一”帮扶责任人,职称为主治医师以上或高年资住院医师,帮扶时间为半年或一年。帮扶责任人围绕提升被帮扶科室的医疗服务能力与医疗质量,一是抓好科室管理,二是抓好门诊与住院患者诊疗质量,三是在抓好分级诊疗病种治疗的基础上做实下转患者的承接质量管理。同时,帮扶责任人与医院集团签订目标责任状,帮扶目标包括:一是门诊量、住院量分别增长10%以上,二是甲级病历率达到90%,三是医保资金合理使用率达到98%,四是分级诊疗病种诊治率达到90%,五是合理用药逐渐达标。
“签约互利工程”在提升乡镇卫生院服务能力和改善乡镇卫生院服务质量方面取得了显著成果。在此基础上进一步延伸推进县乡“科室融合工程”。“科室融合工程”在不断加强县乡两级医疗机构科室建设与人员交流的基础上,进一步致力于让县级医院的内外科与乡镇卫生院的内外科融合为一个科室,最终实现县乡镇全科医生互用,医疗服务质量完全同质化的目标。
与此同时,唐县医院集团将乡镇卫生院质量提升工作分配至牵头医院相应职能科室,各职能科室安排专人同乡镇卫生院负责人对接,负责指导工作。根据不同能力水平乡镇卫生院的基础和短板,针对性开展质量提升工作,协助乡镇卫生院构建自身的质控体系。通过“四个落实”(落实制度规范化制定、落实制度有效化实施、落实质量目标性质控、落实质量持续改进)实现计划(Plan)-实施(Do)-检查(Check)-行动(Action)(即PDCA)模式的闭环,建立了集团层面和医院层面的两级质控体系,并通过一月一检查、一月一分析、一月一排名的管理手段加以推进与落实。
2.3.2 村卫生室
唐县医院集团乡村一体化管理的框架中,村卫生室是乡镇卫生院下属的独立科室,乡镇卫生院是村卫生室的直接行政管理部门;在具体的业务方面,受限于乡镇卫生院业务能力较为薄弱,在现阶段是由集团对村卫生室“两大质量”(医疗质量和公共卫生工作质量)进行直接管理。对村卫生室的质量管理,以改善村医办公环境为基础,以实现公共卫生管理质量和小病诊治质量提升为重点。
唐县医院集团为了进一步提升村卫生室服务质量,同时推进医防融合的实现,结合“健康讲师”培养重点工作,建立了村医能力培训机制,启动公共卫生服务能力培训工程。针对12项基本公共卫生服务、健康管理概述、五大处方(运动处方、心理处方、药物处方、戒烟处方、生活处方)、慢病特殊人群健康管理相关知识等进行全方位、规范化培训。培训的方式包括三类:第一是“请进来”,邀请上级健康培训专家到唐县人民医院,通过线上远程方式开展培训。唐县医院集团为每个村卫生室配置了远程会诊和会议系统,用于开展远程会诊和培训;第二是“送出去”,选拔业务精、思想先进的年轻村医外出参加健康管理培训;第三是内部选拔,在集团内选拔优秀村医进行巡回培训。集团成立以来,先后组织近50次培训,培训人次超过2万人次。另外,集团持续组织中医、西医、康复等专业人才对村卫生室医生开展常见病诊治培训,不断提升村卫生室整体水平。
2.3.3 信息化建设:推动智慧化质量管理
集团成立之初就确立了“智慧化集团”的发展目标,提出了以信息化为手段,打造智慧化管理平台,通过各项数据的互联互通,实现管理同质化。主要有三方面:一是在管理方面,建立了专网,为各成员单位安装了远程视频会议系统,实现了远程会议和远程培训;二是在业务方面,开发了HIS、LIS、PACS、电子病历等系统,实现对成员单位业务的同质化管理;三是在考核与绩效分配方面,配合“一级考核分配模式”的推进实现了统一的绩效分配管理系统。
2.4 建立医院集团医疗考核体系和标准
唐县医院集团为促进乡、村两级质量管理工作的开展,强化目标管理,加强对相关工作质量结果的考核,将县人民医院成熟的质量考核体系与经验向乡镇卫生院和村卫生室进行延伸。
对于乡镇卫生院,集团医疗管理中心依据政策要求与管理目标,并且充分考虑乡镇卫生院的实际情况,制订了395个工作点、390个考核点的考核细则,兼顾工作数量与工作质量。其中工作质量考核包括了分级诊疗病种率(1个考核点)、门诊病历质量(36个考核点)、住院病历质量(345个考核点)、检查质量(3个考核点)、用药质量(3个考核点)、药占比(1个考核点)、床位使用率(1个考核点)等,其中绝大多数考核点均实现了自动化考核,即通过智慧化集团系统提取相关数据,将质量管理结果与医务人员的绩效薪酬挂钩。
对于村卫生室,唐县医院集团改变了在原有管理体制下实行的二级考核分配模式(即乡镇卫生院考核村卫生室,村卫生室考核村医),转而实施一级考核分配模式(即由集团直接对村医进行考核)。集团基于《国家基本公共卫生服务规范》的要求,结合唐县现实基础,对基本公共卫生服务和家庭医生签约相关工作进行了细化,共13类、51项、138个工作点,并进一步提炼出96个考核点,能够较好兼顾相关工作完成的数量与质量。与此同时,在基本公卫经费统筹打包给集团的基础上,改变了原有按季度考核和资金拨付的制度,改为按月进行考核和拨付。考核与拨付频率的提升一方面能够对村医提供基本公共卫生服务的过程和质量进行管理;另一方面也能够及时给村医兑现相关工作收入,有效提升村医工作的积极性。目前针对村医的“一级考核分配模式”改革正在稳步推进中。
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改革成效
3.1 基层医疗机构能力与服务质量不断提升
通过打造集团内同质化管理体系以及牵头医院的持续帮扶,基层医疗机构能力与服务质量不断提升。从乡镇卫生院的发展情况来看,集团成立前,仅有8家乡镇卫生院达到“优质服务基层行”的基本标准,集团成立后,达到基本和推荐标准的乡镇卫生院达到了13家,其中2021年有两家乡镇卫生院达到推荐标准,实现了“零”的突破。2020年成立医院集团后,在县人民医院的支持下,基层开展新技术、新项目的数量大幅增加,2019年和2020年数量分别为5项和10项,随着近两年持续加强对基层医疗机构的帮扶,2021年开展新技术新项目大幅增加,数量为153项,2022年增加的新技术新项目为24项。与此同时,区域内万人口全科医生数也从集团成立前的2.0人增加至4.27人。
集团内对村医的持续培训也在很大程度上提高了村医的能力。集团成立后,村卫生室的经费增加了3倍,有力保障了村卫生室的发展。2021年通过第三方对村医的调查显示,近半数(49%)村医认为集团成立后的规范化管理和全方位培训能够有效提升自身业务能力和技术水平,有助于改善对居民的服务与健康管理水平。基本公共卫生服务的规范化程度也不断上升,集团成立后高血压患者规范管理率从64.39%提升到78.44%,糖尿病患者规范管理率从64.61%上升到80.29%(见 图1)。
3.2 有序就医格局逐步形成
2020年集团成立当年,县域就诊率以及县域内住院率都有所回升,其中县域就诊率从2019年的77.2%上升至2021年80.5%,县域内住院率从2019年的76.0%上升至2021年79.3%(见 图2)。与此同时,唐县医院集团内基层就诊数量持续提升,2022年1月-6月乡镇卫生院门诊量同比增长23.8%,住院量同比增长16.7%,医疗收入同比增长32.75%,这说明乡镇卫生院的能力在逐渐获得县域内居民的认可。
3.3 患者满意度与医务人员满意度进一步提升
随着唐县医院集团同质化质量管理体系的构建,县域医共体患者满意度进一步提升,从集团成立前的94.4%提升至集团成立后的96.7%。与此同时,集团内“一级考核分配模式”的推行极大激励了基层医务人员的工作积极性,基层医务人员的收入水平也逐年提高,从2018年人均年收入24072元上升至2022年人均年收入61223.95元,与牵头医院人均收入比值从2018年的0.31提升至2022年的0.80。集团内医务人员满意度也得到了进一步提升。
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讨论与启示
4.1 紧密型医共体是促进县域整体医疗质量提升与同质化的重要载体
紧密型医共体是促进分级诊疗、维护县域内居民健康的重要组织形式,同时也是促进县域整体医疗质量提升和实现同质化的关键组织载体。限制县域整体医疗质量水平的因素往往是基层服务能力和服务质量的薄弱,而仅凭基层医疗机构自身难以有效提升服务质量,紧密型医共体通过构建“责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体”能够较好解决这一问题。紧密型医共体由县级医院牵头,对乡镇卫生院和村卫生室进行深度整合,并在人事、财务、药品等关键领域上实施统一管理,构建了同质化质量管理体系的组织基础,能够形成制度化的资源共享机制和帮扶交流机制,例如唐县医院集团针对乡镇卫生院的“签约互利工程”。与此同时,对紧密型医共体实施医保基金“总额付费、结余留用”以及基本公卫经费统筹使用的政策,使得各级医疗机构形成了利益共同体,使得牵头医院有动力主动提升基层能力与服务质量,主动将患者向基层分流,优化县域医共体内病种结构,以便获得更多结余.
4.2 基层医疗机构服务质量与管理质量需要实现同步提升
基层医疗机构能力薄弱不仅在于其服务能力较为薄弱,同时其管理能力也难以支撑有效的质量管理。很多地区医共体建设中只重视对基层服务能力的建设,却往往忽视了对管理能力和管理质量的建设。基层医疗机构的服务质量与管理质量是相互支撑的关系,如果只重视在技术和硬件层面进行帮扶,往往无法形成可持续的质量提升机制。唐县医院集团重视对基层医疗机构服务质量和管理质量的同步提升,帮助基层医疗机构构建适宜的管理体系,有助于其形成“自我造血”机制,更好实现可持续发展。
另外,乡镇卫生院和村卫生室的功能定位与发展重点也存在差异,乡镇卫生院更加侧重于医疗服务的提供,村卫生室则更加侧重于基本公共卫生服务与小病诊治,因此,质量管理体系的设计需要更加具有针对性。各乡镇卫生院的发展情况存在较大差异,唐县医院集团在提升乡镇卫生院能力中采取“重点突破,以点带面”的思路值得借鉴:对基础好的乡镇卫生院协助其建立起良好的质量管理体系,在集团内树立标杆,并由这些乡镇卫生院向其他卫生院传播经验。这有助于在医共体内快速建立起同质化的质量管理体系。
4.3 紧密型医共体同质化质量管理体系的构建是系统工程
紧密型医共体中同质化质量管理体系的构建是一个系统工程,需要实现标准化、信息化、绩效化的“三化融合”。质量管理与质量控制体系首先需要实现标准化,对各项业务、管理工作等进行标准化处理,为集团内各级医疗机构的业务发展与管理提供标准化路径,为实现同质化发展奠定基础。唐县医院集团实施的“工作点”和“考核点”即是基于标准化思路开展的。在标准化的基础上,将相关的质量管理工作与绩效考核相融合,能够有效激励医务人员按照标准化的路径开展工作,实现既定的工作目标。唐县医院集团所实施的“一级考核分配模式”能够有效兼顾过程管理与目标管理,提升工作质量。与此同时,还需要信息化建设的支持,在业务、管理、资源分配等方面实现智慧化,有效促进以上标准化和绩效化工作的开展。进一步,通过标准化、信息化、绩效化的“三化融合”,三者之间相互融合与高效联动,共同促进紧密型医共体实现质量管理的同质化。
4.4 紧密型医共体内医疗质量管理体系的构建是一个共同参与的过程
紧密型医共体中同质化的医疗质量管理体系的构建由牵头医院进行主导,但同时也是一个需要各级医疗机构与医务人员共同参与的过程,这有助于在医共体中形成全员参与的“大质控”质量管理文化。唐县医院集团通过组建30个质控团队,广泛将集团中的医务人员纳入其中,一方面能够督促质控团队中的成员学习标准化的质量管理相关理论知识,并且参与到质量管理的实践过程中来;另一方面也能够强化其自身的质量意识,促进质量管理工作。
4.5 逐步建立统一的紧密型医共体质量评价与管理细则
紧密型医共体在推进县域医疗质量同质化中发挥了重要的作用。紧密型医共体的建设也在不断标准化与规范化,国家已经于2020年印发《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系(试行)》,从责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度上明确了紧密型医共体建设的标准,并进一步确定了26个评价指标。其能够为各地紧密型医共体的整体建设与发展提供方向,但是这个文件中目前相对缺乏对于紧密型医共体质量管理的相关要求,建议在此基础上,逐步建立统一的紧密型医共体质量评价与管理细则,指导紧密型医共体中的质量管理与控制体系建设,强化医共体质量的目标管理与控制,推动质量管理体系的不断完善。
