■划定零容忍的“红线”,将骗保行为视为“踩红线”,进行强力打击,出重拳,放大招,建立“带电”“长牙”的常态化监管制度

　　最近,国家医保局对欺诈骗保行为频频“出招”,专项行动、飞行检查、抽检等重拳不断发力,有奖举报、公开曝光等力度前所未有,让参保人备感振奋。

　　基本医疗保障制度是国家利用大数法则、分担疾病带来的经济风险、保障公民基本医疗需求的一项重要制度。从1994年城镇职工医保试点、2003年新农合建立,到2007年城镇居民医保试点,我国基本医保三项制度逐步覆盖全民,建起了世界上最大的医疗保障网,居民基本医疗需求得到保障。

　　近年来,欺诈骗保现象频发,引起社会普遍关注。规模越来越大的医保基金,逐步成为各类医疗机构收入的重要来源。一些医疗机构尤其是经营不善、病源不多的小医院,打起了医保的主意,想尽各种办法套取医保资金,比如过度治疗、过度用药、过度检查,多住院、多收费、多项目,假住院、假病人、假手术等。从公开曝光的典型骗保案例来看,如上骗术都出现过,而且持续时间不短,涉案金额不断增加。

　　究其原因,这与医疗行业的特性有关。医疗行业是一个信息不对称的行业,患者的需求往往由医生主导,医生手中的笔决定着患者治疗费用的多少。如果医院要创收,并将创收与医生收入挂钩,那么医院就会想出各种各样的手段来骗取医保基金。从治本的角度来看,要让医疗机构不再骗保,就要破除医院创收的逐利机制。逐利机制源于医疗机构不合理的补偿机制、薪酬制度。改革这两项制度,需进行医疗机构内外部治理体系的变革,综合配套发力,从而转轨到新的公益性机制。

　　监管力度不够也是一个关键因素。比如,有些市县只有一名监管人员;数据没有联通和互认,难以审核每一笔结算数据的合理性,做不到精准、精细化监控;执法手段欠缺,没有专门执法队伍,只能按照协议来管理;处罚力度不够;综合监管制度有待建立。

　　医保基金是百姓的“救命钱”,每一分都应花在治病救人上,绝不能让违法违规医疗机构、不法分子钻空子。打击骗保行为,需要标本兼治。当务之急是划定零容忍的“红线”,将骗保行为视为“踩红线”,进行强力打击,出重拳,放大招,建立“带电”“长牙”的常态化监管制度。为守护“救命钱”,国家医保局着手起草了《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,就完善监管提出了一些措施。最近,我国开始建设全国统一的医保信息系统,统一的业务编码标准落地使用,将有助于监控每一笔结算业务的标准化、规范化,堵住骗保的漏洞;在今年开展的飞行检查中,第三方的专业力量比如财务、信息、商保等技术助阵,检查更高效和精准。

　　当前,打击骗保的社会共识正在逐步形成。不管是医疗机构还是参保人,都开始意识到要远离骗保,加强自律,并主动监督和举报,形成“不想骗、不敢骗、不能骗”的社会氛围。着眼长远,仍需要医疗、医保、医药等政策综合发力,一举铲除骗保灰色链条,建立严格高效的综合监管制度,牢牢护好百姓“救命钱”。