根据中国疾病预防控制中心、联合国艾滋病规划署、世界卫生组织的联合评估,截止到2018年底,我国估计存活的艾滋病感染者约125万。截至2018年9月底,全国报告存活感染者85万(也就是截至目前能找到的存活的感染者人数——作者),死亡26.2万例(指的是历年累计数值——作者)。估计新发感染每年8万人左右,全人群感染率约为9.0/万(万分之九)。性传播是主要传播途径,2017年报告感染者中,经异性传播占比为69.6%,男性同性传播为25.5%。

　　但对于艾滋病疫情上升原因及其解读,坊间却说法不一。一种比较流行的说法是,由于2010年我国开放了对艾滋病感染者和病人的入境限制,以及近年来留学生(尤其是黑人留学生)的性乱,导致了感染人数的增加,一些网文大肆流转,一时间群言汹汹,信者甚众。对此,中国疾病控制中心艾防中心主任、研究员韩孟杰进行了澄清。韩孟杰指出,允许感染者入境是全球通行做法,目前全球约143个国家立法不限制感染者入境。随着我国对外交往的不断深入,入境人数不断增加,官方机构也发现报告的感染者数量也随之增加,他列举了中国疾病控制中心2010到2017年病例报告数据指,2010年报告是660例,2017年为2154例,大多是云南和广西边境地区跨境婚姻中的外籍配偶或吸毒人员;其中外籍学生的感染人数,2013年的13例,到了2017年则为100例,占当年发现外籍感染者总数的4.6%。

　　对许多人来说,旅行和自由流动是生活中极其重要的一个方面,一些人通过旅游提高生活质量,而另一些人则是因为工作或个人原因需要居住在国外。2010年1月4日,美国废除了1987年的旧法,生效的新法允许艾滋病感染者入境;同年4月,中国政府也宣布废除长达20年的禁止感染者入境的规定。这一政策变化当时得到了媒体广泛关注,联合国方面期待由此引发“多米诺”骨牌效应,让更多的国家取消入境限制。同一时期,印度、乌克兰、纳米比亚、保加利亚也都修改法律,取消了感染者入境限制。根据UN方面的调查,截至2011年1月,在192个国家中,仍约有66个有着不同程度的针对艾滋病感染者入境限制。这一数字随着时间的推移不断降低,而允许入境的国家则从2011年初的126个,提升到了现在的143个。

　　从上述政策数据可以看出,我国虽然允许了感染者入境,但对停留期限有着严格的规定和执行措施。 有意思的是,印度在同一年修订政策允许感染者入境,但从2010年到2017年,印度的新发感染人数总体下降了14%,北美地区(包括美国)则下降了8%。在撒哈拉以南非洲,大多数国家允许感染者自由流动(赤道几内亚除外),但从2010年到2017年,东部和南部非洲每年新发感染数下降了30%。中东和北非国家,如伊朗、伊拉克、约旦、埃及、科威特、阿曼等,都有对感染者入境限制或遣返措施,但该地区过去20年的新发感染人数却上涨了一倍。

　　这些数据和我国的现实状况均表明,感染者进出境并不能对一国的感染者人数大幅增加起到决定性作用。但是,为什么却会有如此多的公众会被网文中发表的的简单而粗暴的论断所误导呢?

　　答案之一在于公众意识(public/social awareness)的欠缺。恐惧往往来源于无知(ignorance),人类因为对某些事务或现象的不了解,而产生畏惧感,比如以宗教仪式或献祭的方式求雨,又或以罪己诏的方式回应天灾及之后的瘟疫,这是从先民时代就存在的;在欧洲黑死病流行的时代,意大利的一些城市曾公然将疾病的流行归咎于犹太人并处以火刑;在流行的早期,人们曾将艾滋病命名为“男同性恋者癌症”(gay cancer),后来由于同志社区(尤其是纽约的一些组织)的倡导,才有了“获得性免疫缺损综合症”(AIDS)的叫法。

　　由此可见,公众意识和公众认知,不仅会受到权威机构的影响,也会反过来影响权威机构。例如,人们通常会把黄赌毒联系在一起,这是因为日常生活的经验,给了普通人以这种印象。但当权威机关对这些现象进行处罚,并通过官方意识形态方式灌输或传播给大众,对这些现象进行污名化(stigma,类似例子旧时还有私通者受骑木马游街之公众羞辱),由此强化大众对权威机构道德建构之信仰,久而久之,当人们觉察到应当通过公共卫生导向和权利保障的新视角视角来应对衍生出来的问题时,权威机关的做法,却甚至会遭到来自大众观念的阻挠和压力而不得畅行(一些地区如韩国法律中,通奸罪就因传统力量而难以废除)。

　　因此,对公众意识的提升(包括但不限于我们所说的宣传教育),就成为在防艾抗艾活动中,一项必不可少的重要工作。但我们同时也要思考,为什么公众中的一部分,会相信那些没有科学基础的言论?我们又能从公众的意识和认知中,学到些什么?

　　社会公众对一个具体问题的反应和认识,往往是在一个国家/社会/族群具体的生活环境下做出/得出。换句话说,社会公众意识往往和其生存的环境及其变迁息息相关。社会公众对于艾滋病感染者入境和所谓留学生性乱导致艾滋病流行的关注,一定程度上反映出他们对变动中的社会环境的某种心理印射:变迁中的社会秩序和社会现象,由于得不到更为合理的解释,而给人们带来了不安。在我国,艾滋病的流行,也面临着变动中的社会环境,公众的反应实际在暗示我们,艾滋病的应对政策,应当与变动中的社会环境进一步相互适应。

　　首先,随着我国“走出去”战略和一带一路倡议的推行,我国和全球其他地方互联互通的程度正在加深。而随着科技的进步和社交媒体的崛起,个人间的交往正变得前所未有地便利与自由。国家统计局的报告显示,1995年到2016年,我国出境旅游人数从500万人次上升到了1.35亿人次,年均增长17.6%,2013年起迄今稳居世界第一。2017年,我国互联网普及率达到55.8%,农村地区为35.4%,互联网上网人数7.72亿人,其中手机上网人数7.53亿人,比上一年增长了5700万人。而根据一份中国网络互联交友的报告,2015年后网络婚恋交友移动端服务受到资本追捧,投融资数量剧增。2017年中国婚恋交友行业市场营收为40亿元人民币,移动端独立设备在当年9月达到峰值2045万台,年度月均独立设备数1856万台。25-34岁用户占比四成,男性用户占70.9%且随城市级别依次递减。

　　其次,我国人口结构的变迁,以及中产阶级和年轻人性别意识、生活方式和权利意识的改变,将对疾病流行产生影响。根据《2016年中国人口与就业统计年鉴》,2015年我国15岁以上单身人口数量约3.08亿,其中男性1.63亿,女性1.46亿,性别缺口近1800万。自1986年的生育高峰后,我国年人口出生数量一直呈下降趋势,晚婚趋势明显,2011年20-24岁人群婚姻登记占比36.6%,而这一数字到了2016年则下降了12.4%,为24.2%;离婚率持续增长(2016年达千分之三),所有这些因素,都促使婚恋交友需求的增长,互联网交友的作用日益凸显。

　　在这样一种空前的人口结构和技术变局背景下,我国的艾滋病相关政策、法律应对,则显得有些滞后。有关部门认识到了挑战的严峻性,也制定了相应的对策,如2017年国务院办公厅印发《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》,指出要提高宣传教育的针对性,提高综合干预的的时效性,创新互联网+综合干预模式,提高检测咨询的可及性以及随访治疗的规范性、提高社会广泛参与,发挥社会组织独特优势等等。问题在于,如何将这些指导性的原则,在一系列政策、规章、法规和法律中,得以具体体现,并落地执行?

　　为此,本文特建议如下:

　　一、全面提升社会科学与医学科学、公共卫生学交叉研究的支持

　　近年来,防艾抗艾领域对社会科学工作者重视程度明显增加。如每年的全国艾滋病学术大会,均有独立的伦理、法律和社会问题卫星会,对相关政策法律进行深入探讨,就是一例。未来应进一步加大社会科学和医学、公共卫生学的交叉研究,鼓励、促进学术交流,为我国抗击艾滋病事业提供更坚实的理论支撑;

　　二、积极探索对(社区)交友型社交媒体的监管,在不影响自由交流的情况下,研究、评估其对公共健康问题带来挑战,并制定相应的应对策略;

　　美国权威的计量经济学研究表明,一个名为Graigslist的互联网交友平台,其提供的同城交友信息导致HIV感染数提高了15.9%,其HIV传播的影响渠道主要是非金钱交易的“约炮”,而不是基于金钱的性交易(卖淫)。我国国内小范围的样本研究也验证交友软件助长了艾滋病传播的论断,资本的介入则让问题进一步复杂化,如前所述,交友网络市场年营收已经达到40亿人民币。

　　三、采取实质、管用的措施,增加社会各个利害相关方的参与度

　　首先,要进一步完善社会组织立法 我国目前对社会组织的法律和资源支持依然不足,在2017年《海外非政府组织法》实施后,本土社会组织和国际援助的交往进一步降低。现实中,社会组织尤其是草根组织的发展依然艰难。一些数据表明,我国每年男同社区艾滋病的新发检测数据,接近一半来自于社会组织,这其中约97%来自于男同的社区组织;

　　其次,应当探索对社会组织、社区组织的新的支持模式 目前的支持,主要集中在检测,但社会组织/社区组织的工作内容,并不应当局限于此,而是应当覆盖病人服务、用药的依从性、政策倡导和监督、戒毒与帮扶、女性与儿童感染者服务、性工作者健康等更为广阔的领域,为目标人群提供健康、法律咨询、转介、同伴教育、心理支持、扶贫等一系列服务,并为政府决策提供一手和一线的信息,成为政府部门的“眼睛”和“耳朵”,帮助政府更好地服务于大众;

　　再次,要增强社会组织的透明度和监管 营造一个更为公平、透明和竞争性的社会组织生存环境,充分营造“能者上、庸者下”的机制体制,避免劣币驱逐良币的现象,以及应为个人政策偏好造成的地区性组织发展不平衡的现象;

　　最后,积极鼓励将新技术应用到社会组织一线工作中去 通过新技术的运用,在有效进行隐私保障的同时,进一步增加检测精准性、提高检测效率,更有效地利用防艾资金,并为有能力、有水平的社区组织营造更为公平公正的工作和竞争环境。

　　四、组织力量深入调研,吸收专家意见,进一步完善现有法律、法规和规章

　　(一)制定计划,对2006年的《艾滋病防治条例》着手进行修订

　　现行的《条例》为防艾抗艾作出了巨大贡献,但随着时间的推移,也出现了条款不够细化,无法应对新现实、新情况的状况,因此,建议在充分吸收国内外最新研究成果的基础上,予以修订;

　　(二)要立法遏制故意传播艾滋病的问题

　　目前,我国艾滋病经性传播达到了90%以上,故意/恶意传播已经成为一个不容忽视的现实。建议1)在《刑法》司法实践中,用“故意伤害罪”等予以规范,但需要有严格的前置条件:a.必须是结果犯,也就是造成了感染的结果;b.必须衡量主观故意的问题,对于使用安全套、病毒载量足够低、对方充分知情等情况,可以作为减轻或非罪情节;c.原则上不再单设刑法条款,避免刑法规制的扩大化。2)传播艾滋病行为可以构成侵权行为,从而获得民事赔偿。

　　(三)进一步加强检测和隐私权保障

　　具体而言,应当积极探索感染者数据的保护,以及分类储存、分服务器加密保存的方案;有关部门可以和市场领先的服务供应商展开进一步的合作,在符合国家政策法律的框架内,探索、开发更为安全的数据储存措施。通过“数字健康”(digital health)的创新方式,解决公众知情权和感染者隐私权、感染者隐私权和感染者利害相关方知情权间的张力问题。

　　(四)加大药品可及性的倡导力度,从而巩固提高治疗效果

　　随着群体年龄增长和病情延长,死亡率会越来越高。建议有关方面成立药物可及性工作小组或研究机制,系统推进这一重要的工作。

　　(五)进一步强化科研伦理

　　对于艾滋病疫苗、艾滋病治愈以及通过CRISPR Cas9等手段进行基因编辑(gene editing)时,高度注意伦理审查,并着手制定本行业更为严格的科研伦理规范。

　　作者为公共卫生治理项目执行主任、美国得克萨斯州圣玛丽大学法学院兼职教授,多年研究艾滋病和公共卫生法律、伦理与政策问题