去年6月,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》对按病种付费、按疾病诊断相关分组付费(DRG)等支付方式的主要内容做了说明。DRG模式作为国家当前重点开展的支付方式改革试点模式,其实施和影响受到业界的广泛关注。

　　1月20日,在由南京江北新区管委会、E药经理人杂志和中国医疗健康产业投资50人论坛共同主办的“2018中国医药产业新年展望会”上,国家卫生计生委发展研究中心官员与企业家就DRG模式的设计实施和对医药行业可能产生的影响做了探讨。

　　支付方式改革可以对卫生资源进行重新分配,控制不合理费用增长,与配套措施相结合可帮助实现卫生改革的目标。合理的支付方式可以激励服务提供方规范医务人员行为,优化医院流程,提高效率,而医药产业也会受到间接影响,内部结构发生调整,如传统技术和高新技术的更替、治疗类药品耗材和辅助类药品耗材的用量变化等。

　　DRG模式下,医疗服务提供方和医疗费用支付方的经济风险可实现相对平衡。但受限于操作难度大、程序复杂、管理费用高等原因,DRG模式主要适用于二级以及上医疗机构。目前看来,以DRG收付费改革为核心的多元混合支付方式共存(总额预付、按床日、按绩效等)将成为未来医院住院支付方式的发展趋势。

　　现阶段DRG试点进度

　　国家卫计委在深圳市召开DRG收付费改革试点启动会时,介绍了“3+3”DRG试点模式,即3个城市和3家医院先行试点,包括:福建三明市、广东深圳市、新疆克拉玛依市,以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院。

　　据该官员介绍,目前三明市的C-DRG(国家版DRG)收付费平台于今年1月开始上线运行;深圳市的术语对接基本完成,正在进行平台建设,准备开始定价和支付测算;克拉玛依市术语对接基本完成,正在进行平台建设;而3家医院的术语对接也基本完成,正在进行价格制定和医保支付测算。

　　业界质疑

　　现场有企业家提出了运行DRG模式过程中可能存在的一些问题,该官员也一一作了解答。

　　医院因追求利润而过度压缩医疗成本该如何解决?

　　该官员表示,DRG模式与其他支付方式相比,可以增强信息标准化程度,提高医院效率和透明度,医生开什么药,做哪些治疗都会被记录下来。目前试点地区的住院治疗需要遵循一定临床路径,医生在治疗过程中应提供一些基础的药品耗材来保证治疗效果。对于费用和治疗结果的考量,有多方面指标作为判断依据,如果某项指标不符,可能会将其作为极端值处理,进入其他支付渠道进行审核。

　　创新产品和技术如何进入新的支付体系?

　　该官员认为,创新产品的纳入问题不在于支付体系本身,而是配套措施需要完善的一个方面。任何新产品、新技术进入市场,其安全性、效能、效果的评价,以及成本的估算都需要时间。新产品和新技术不会轻易被纳入到支付体系中,在初期可能会额外支付,其成本效果经专家讨论认可后,可考虑重新定价,打包支付。

　　行业内部结构调整

　　我国传统的按项目付费模式容易刺激医生诱导需求,提供过度服务。该官员表示,支付方式改革导致的医院和医生行为的变化将改变目前畸形的药品及耗材的营销体系和机制,直销和新型的以医院为基础单元的直销、直采或集团采购形式将逐步形成。

　　DRG模式从机制入手,以收付费为切入点进行综合性改革,扭转补偿机制,转变医院趋利行为,在整体打包付费下,让药品耗材、检查检验转变为医疗服务成本,而不是创收手段。这种以医疗质量和安全为核心的支付考核机制可推动医院主动使用优质的药品耗材和试剂。

　　该官员认为,推广DRG模式将引起行业内部的结构性调整,一些高价的、低性价比的、非治疗性的药品和耗材将明显受到影响,而具有成本效果的药品和耗材的使用量将会明显提升。(成本-效果分析以特定的临床治疗目的为衡量指标,计算不同方案或疗法的每单位治疗效果所用的成本,是目前应用最广泛的药物经济学方法之一。)

　　可能的应对策略

　　总体来看,中国的支付方式改革是从后付制转向预付制,从单纯用于医保控费转向对国家或地区整体的卫生资源配置,从粗放式监管到精细化、循证为基础的监管。行业内部对于短期和长期的发展变化应该有一个清醒的认识,并作出积极应对。

　　该官员认为,行业组织可以发挥更大作用,建立起清晰的行业发展顶层设计和规划。医药企业要更注重创新产品的研发,以适应医生和患者不断变化的需求。同时,企业要根据新支付方式的特点,提供更多具有成本效果的治疗性药品和耗材。此外,企业还应积极探索多种生产和经营模式,适应未来发展。最后,医药企业可以积极主动参与到医疗卫生改革中,提升自身话语权,为医药行业的健康发展做出贡献。