根据国务院办公厅《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)通知》(下文简称纲要)规定:县级原则上只设一个综合性医院和一个中医院,其余的医院由社会资本经营,为社会资本进入医疗健康行业打开制度大门。

　　据统计,目前中国共有各类县级医院达1.16万家,如果按照《纲要》规定,以每县保留两家公立医院计算,那么在未来会有8000家左右的县级医院将面临属性和级别的转换,PPP(政府与社会资本合作)可以在公立医院的这项改革中适应现实需要形成转换机制。

　　由此来看,中国县域医疗健康市场必将是社会资本活跃的领域,大力发展PPP合作模式的前景极为广阔。

　　医疗领域PPP市场巨大

　　PPP合作模式首先可以有效缓解政府财政投入“力不从心”的压力问题,引致可观的社会资本支持医疗服务;同时还需强调,PPP机制能够破解传统公立医院的机制性弊端,社会资本参与医疗改革将可以形成很多优势,提升医疗服务的水平,助益民生的改善。PPP可以在传统县级公立医院改革中发挥重要的作用。

　　第一,财政投入相对不足,发展PPP模式势在必行。将近些年中国医疗健康支出领域财政投入增长,与同期经济增长作对比,可以看到医疗健康投入比例始终没有跟上GDP的增长比例。

　　截至2016年底,中国60岁以上人口已达2.3亿人,占总人口的16.7%,65岁以上人口达1.5亿人,占10.8%。根据预测,至2020年,中国60岁以上人口占比将高达19.3%,2050年更是直逼38.6%。

　　由此可知,在不远的将来,医疗健康支出需求将呈现爆发式增长趋势,医疗健康领域的有效供给问题不可小觑。在当前的大背景下,引入社会资本参与医疗健康服务供给将有利于弥补政府财力投入的不足,显著改善既往服务标准,满足老龄化社会对医疗健康服务的需求,并以此作为重建政府公信力的契机。

　　第二,县级公立医院投入不足和“产能过剩”并存。国务院医改办在2014年度的调研中认为,地方政府投入不足再次成为医改的重要问题。部分地方政府有关公立医院补偿机制的构建还不完善,补偿不到位的情况所在多有。

　　事实上,地方政府对公立医院的补偿力度在很大程度上决定着该地区改革的进度,因为废除以药养医制度之后,如果财政支持不到位,医院就会陷入经营困境,医疗健康服务缩水是无法避免的结果。而国家当前提倡远程医疗、智慧医疗,都实实在在需要加大投入。

　　第三,社会资本的机遇和挑战并存。随着中国医疗健康市场越来越多元化,进入该市场的社会资本也呈现蓬勃发展,相关领域包括医疗设备供应商、医药制造商、养老相关产业、公立与私立医院等。

　　当前,民营健康医疗服务所面临的问题,首先是技术门槛,医疗健康行业的专业性技术性要求都很高;其次,政府管制准入严格,私立专科医疗服务由于受政策所限,不能进入综合性医院;第三,医疗资源分散,缺乏跨区域的资源整合优势互补。

　　由于缺乏政策和资本支持,民营医疗健康产业往往以提供专科医疗服务进入医疗健康市场,如体检服务、专科医院,或借助互联网开展“移动医疗”。然而,不难看出,医疗健康领域的社会资本往往远没有很好发挥其优势,其潜力还有待进一步挖掘,面对县级公立医院改革机遇,PPP创新必不可少。

　　PPP参与医疗改革优势明显

　　PPP作为一种制度机制创新,通过风险共担、资源共享、优势互补和提质增效,在伙伴合作关系中可形成公共工程、基础设施(含医疗机构、健康园区)等项目建设中前所未有的综合优势。

　　第一,风险共担(分担)和利益共享。PPP实施中,任何一个项目建设和运营都必然存在的风险因素,是由合作伙伴以优势互补的分担机制共同承担的,即由政府、企业、专业机构分别牵头处理最适合于由其处理的风险防范与控制问题。

　　与项目决策相关的公共规划、公共政策方面的风险因素,显然由政府承担处理之责最为合适,而与建设运营相关的一系列技术性、管理性细节问题上的风险因素,无疑最适合由企业来处理与防范,至于和许多相关技术专业领域相联系的风险防范问题,最适合由设计师事务所、会计师事务所、法律事务所等专业机构来处理和承担责任。

　　优势互补、强强联合式的风险分担(共担)的另一个侧面,就是利益的共享,体现为共赢、多赢的激励兼容机制。之所以说PPP绝不限于融资模式的创新,便发轫于此。

　　第二,因机制创新而产生的“1+1+1>3”的绩效提升。PPP框架下可发挥伙伴间各自的比较优势,以合理分工、风险分担、利益共享的方式提升合作效率,实质上共享了彼此的专长、专业技能和知识,必然有利于提升公共服务供给的数量、质量、效率和合理性。

　　第三,阳光化、民主化、规范化而提高公共资源配置的“合法性”。以合作和共识作为决策的基础,以阳光化的流程达到基于信任又表现为契约与法治保障的伙伴关系,相互间能够以低交易费用组织而成的集体行动,其中能够以妥协、磋商的方式化解矛盾冲突,共同分担收益、风险、责任和权利。

　　这样一来PPP可以在提高公共资源配置总体水平的同时,增进现代社会的公众知情、参与和监督,增进公共资源配置的“合法性”。决策过程开放透明,流程的阳光化、规范性,可以更好地促进民众的利益诉求实现于伙伴间的良好合作,在实践中助益可持续发展。

　　社会资本参与医改的模式选择

　　社会资本以PPP机制创新介入县级公立医院的改革和转型,可重点考虑以下两种具体模式。

　　ROT(重构-运营-移交)模式。这是“政府购买服务、养老机构重组重构”的模式,以引入的社会资本方为主在养老机构中建立以理事会为运行决策机构的现代法人治理结构,实行“管办分离”的养老PPP服务。

　　ROT的要点是:改变决策机制,实现所有权、决策权、执行权和监管权“四权分立”。改变运行机制,由传统医院、养老院管理制度向现代医院、养老院管理制度转变,实现政事分开;改变监管机制,由原来单一的行政监管模式转变为政府、监事会、第三方共同组成的多元监管体系;改变投入机制,由原来的政府投入转变为政府和社会资本共同投入。

　　RC(区域特许经营,即连片开发)模式。医疗和养生养老产业中具体项目的多元相关性决定了其会带动上下游相关产业的蓬勃发展。养生养老小镇已是当前PPP的建设热点之一,是融健康、医疗、幼儿园、学校、娱乐、旅游、餐饮、住宿和该区相关各种配套基础设施为一体的大型连片开发。

　　中国实际推进中PPP案例比较引人注目的一大特点和亮点,是广义PPP概念下,不仅有BOT、BOOT、TOT、ROT等等形式,还有在国际上并不受瞩目但在中国却成为兴奋点的连片开发。已运行的县级公立医院在可能情况下将其重组式改革“打包”式内植于连片开发的PPP,也值得我们在创新中注重与开拓。