如果仅仅通过考核、问责等,对公立医院的费用增长进行对症治疗,公立医院的逐利性并不会根本破除,甚至可能会适得其反——为了“达标”,个别医院甚至可能会出现推诿重患、治疗不足等现象。多位专家表示,控费既要治标,对医疗费用不合理增长进行政策干预;更要综合治理、釜底抽薪,激发医疗机构内生的控费动力。

　　改革补偿机制是必选项

　　中华医学会副会长饶克勤坦言,理顺补偿和激励机制,破除逐利机制,才是瞄准导致费用不合理增长的深层次原因。他指出,在经济转型过程中,我国未能及时调整计划经济时代的筹资补偿政策,支付制度和价格机制不健全,药品、耗材和检查费用占比过高,导致公立医院的公益性弱化,逐利动机越来越突出。

　　北京市卫生计生委副主任钟东波认为,逐利机制是我国公立医院诸多问题的总根源。他给出的“靶向治疗方案”则建议从3项改革综合施策:财政补助机制改革,医疗服务价格改革,医生薪酬制度改革。他强调,财政补助不仅是支持措施,更是控制手段,如果政府补偿不到位,让公立医院自负盈亏、自主发展,社会将因此付出更大的经济代价和社会代价。取消药品加成、耗材加价、大型医用设备高成本定价机制,提高技术劳务项目价格,理顺不同医疗服务项目比价关系,则是理顺补偿机制的必选项。

　　“控费的核心是建立科学的支付机制,这既包括对医疗机构的支付,也包括对医生的支付。”国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非表示,对机构的支付包括医保支付和财政投入,对医生的支付就是薪酬。为了杜绝由于不规范诊疗行为导致的过度用药、过度治疗,必须建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度,严禁给医务人员设定创收指标,不得将医务人员个人薪酬与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。

　　“收入挂钩机制直接驱动了医生的笔杆子。”一位不愿具名的医生表示。而这也是众多受访者将改变医生行为看成控费关键的原因所在。顾雪非指出,在医疗机构差额补偿、按项目付费的机制下,医疗服务提供数量越多,医院和医生的回报就越高,而门诊量和住院量一旦下降,就意味着医院收入会下降,如此激励,医院不会有控费的动力。对此,福建省三明市尤溪县医院提供了一种解决方案。该院院长杨孝灯介绍,尤溪县自2013年起实行医生(技师)年薪制,2015年将全院在岗护理、药剂、行政后勤人员全部纳入目标年薪管理,并通过工分制考核。经过改革,县域22家二级以上医院的药品耗材占比已降至40%以下。

　　落实“三医联动”不能再拖

　　加强医疗、医保和医药政策联动,是贯穿新一轮医改的总体思路,更是控费的关键所在。安徽省卫生计生委主任于德志指出,公立医院医药费用上涨过快的一个重要原因是医保对医疗机构的引导与制约作用尚未发挥。仅靠行政部门的外部监管往往事倍功半,必须牵紧医保支付方式改革这个“牛鼻子”,才能抑制医院产生过度提供医疗服务的冲动。

　　哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授也着重强调了医保改革的重要性。他提出,国际经验表明,在节约医疗费用等方面,支付方式改革成效更持久。如果将分级诊疗、公立医院改革和支付方式改革等措施协调配合,中国更有可能建立一个高质量、成本可控的医疗服务供给制度。

　　尽管医保改革的作用被寄予厚望,但国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员张毓辉表示,中国目前分散化的保险系统不利于发挥其控费职能,应尽快加以整合。在具体改革方式上,他建议强化医保基金收支预算,建立以按病种付费为主,按人头、按服务单元等复合型付费方式,逐步减少按项目付费,完善并落实医保经办机构与医疗机构的谈判机制,对高额药品和耗材进入医保目录库进行严格的经济学评价及审查。

　　我国医药费用一个比较突出的问题是药品费用占比过高,且过度医疗、浪费大多发生在药品领域。上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林指出,各地大多推行过药品招标、集中采购等举措,但效果并不明显,因为药品改革是一项复杂工程,必须全方位、全产业链地进行。眼下,各地药品费用增长速度虽放缓,但绝对值仍在增长,这只能以用药结构变化来解释,即故意不用降价药或过度用药。所以,系统地改革药品体系,要从源头上严格药品审批准入管理,开展药品一致性评价,在所有药品外包装上强制标明出厂价,还要减少流通环节,严格执行“两票制”,释放节约药品总费用的红利。

　　预防慢病,降费用增长压力

　　张毓辉指出,医药费用的不合理增长中,有相当一部分是由于忽视预防所导致的,而增加预防投入,可大大减轻医药费用的增长压力。目前,慢病治疗费用已经成为我国医药费用增长的主要驱动因素。到2030年,慢病治疗费用将高达74627.4亿元,占全部治疗费用的比重为77.3%。基于此,应强化慢性病的预防控制工作,增加政府投入,确保公共卫生服务的充分提供,从源头上控制不合理医药费用增长。

　　基层是承担慢病管理的主体,而能力不足却是其最大软肋。因此,要改变重医轻防的现状,还需要激励高水平的全科及专科医生到基层开展健康管理服务和普通门诊服务。饶克勤指出,当前,从横向看,各子系统如医疗、保健、预防机构之间相互独立,协作机制不健全。从纵向看,同一子系统不同层级机构之间合作不够、协同不强,服务缺乏连续性和协调性,医疗机构之间是竞争关系,处于弱势的基层机构发展艰难。对此,他建议,建立体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系,建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制。

　　于德志提出,让各级各类机构结成利益共同体是关键所在。要通过组建健康联合体实现医防一体,就要将部分医保费用前置,让优质医疗资源下沉从政府“要我做”变成“我要做”。比如,以推行“总额管理、结余留用、合理超支分担”医保支付方式改革为抓手,让各级医疗卫生机构形成利益共同体,让预防做得越好、医疗花费越少的医共体利益越高,就会倒逼医共体做好居民健康促进和预防保健,主动把好医生下派到基层,真正把居民健康管好。

　　要实现提供健康管理服务、打造合理的就医秩序,家庭医生将成为未来的主力军。多位专家表示,要让居民逐渐养成在家门口就医的习惯,并实现基层首诊,就要让医患都得益,既要关注百姓获得感,也要调动医生积极性。比如,在承担签约服务后,基层医生的工作量增加了不少,那么收入就应该相应地提高。而对签约居民而言,服务包内容要尽量丰富,在就医、转诊、用药、报销等方面体现出签约优势,让改革红利真正落在百姓身上。