“没有治疗就没有管理”

　　采访中,多位专家表示,精神障碍患者的肇事肇祸归根结底与其病情未能得到及时有效控制密切相关,所以疾病的早发现、早治疗尤为重要。一位公安机关的工作人员向记者坦陈:“人盯人是被动的管理手段。没有治疗就谈不上管理。”

　　上海市精神卫生中心医务部副主任邵阳介绍,大部分精神障碍并非不可治愈,但总体而言,精神障碍患者能得到及时救治的比例很低。有资料显示,仅有20%的精神障碍患者能得到及时救治,人格障碍、成瘾物质依赖等患者救治率更低。精神分裂症、情感性精神障碍等重性精神病患者的治疗率虽然已达到70%,但仍有部分精神病患者处于脱管状态。

　　“加大政府投入是提高药物可及性的方法之一。有条件的地区可以探索逐步减免重性精神病的治疗费用,保证城镇及大多数农村贫困精神病患者得到及时有效的治疗。”上海交通大学医学院附属精神卫生中心党委书记谢斌建议,继续建立健全精神障碍患者的保障制度,扩大疾病医疗和康复的报销范围,提高偿付水平,解决患者及其家庭的后顾之忧。

　　“加强精神疾病随访者的专业管理能力也非常重要。”全国精神卫生综合管理试点专家组成员、北京大学第六医院主任医师马弘说,“目前很多社区的康复机构能提供相关服务,但质量不高。随访者没有接受过培训,对患者的管理不包含医疗照护。”

　　“每个社区卫生服务中心均应设置精神疾病防控科,并配置精神疾病防控医生。”北京回龙观医院院长杨甫德建议,社区精神疾病防控医生在访视时,应针对精神病人的风险性行为,如自伤自杀、暴力等,进行及时评估,按照相应规范指南要求处置,并询问其是否接受过正规治疗,治疗疗效如何,药物是否出现副作用等,做到问题早发现。

　　邵阳建议,在流动人口较多的地方开展社区精神病防治工作时,应将流动人口的精神疾病防控工作纳入社区精神卫生服务网络。尤其应对高危人群,如有精神病史的人员加强服务,建立服务档案,防患于未然。

　　流动患者信息不能断

　　精神病患者在流动过程中,管理尤其容易缺位。往往在肇事肇祸事件发生后,人们方知当事人患有精神疾病。仅以上海市长宁区为例,2011年～2012年当地共出现50起精神病人肇事肇祸事件,其中外地户籍精神病人35例,占比为70%。

　　为加强重性精神疾病患者的管理,我国2013年建立了严重精神障碍发病报告系统,录入由医疗机构确诊的精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神障碍、分裂性情感障碍、癫痫所致精神障碍、急性短暂性精神障碍患者的信息,由县(市)上报至省,汇总到国家卫生计生委。在上报后,患者身份证信息、联系人、家庭住址等信息会反馈到社区,由社区的防控工作者进行管理。

　　“但目前,各地采取属地化管理,报告系统没有联通,比如沈阳的管理部门看不到北京的患者信息。”杨甫德认为,报告系统的网络管理还需要优化,“要能够做到患者无论在什么地方,信息登记都能及时跟进,根据患者的病情和处置状态,配套管理方案。比如,知情人要与医疗机构配合,主动报告患者病情、有无伤害自身或危害他人情况、是否在接受治疗等”。

　　马弘告诉记者,患者在输入地失访的情况时有发生。必须从政策层面加以考虑,联通患者输入地和输出地的信息。

　　不过,在马弘看来,信息系统对接调阅只是解决问题的一个方面,更重要的是政策福利的对接。比如,在某些发达地区,当地户籍患者可以享受免费药物、体检等特殊政策,而外地户籍的流动患者并不能享受同等待遇,加之患者和监护者有病耻感,很多流动患者选择了不上报、不治疗,或者自行治疗。

　　但如果当地政府批准流动患者与户籍人口享受相同待遇,会否造成大批患者涌入,增加当地的财政负担?马弘认为,出现政策洼地的可能性不大,但这个饱受争议的问题仍处于论证阶段。“我们研究发现,大部分患者是在输入地工作时发病,这样的患者可能在当地有短时治疗,更多的是选择直接回家治疗。这时候再由输入地建档,实施随访显然不现实。”

　　马弘介绍了澳大利亚的相关经验。该国在解决流动患者管理的问题上有详细经费管理规定。每年,各地市政府都会根据当地实际患者数量拨付经费,当有外地患者流入时,首先享有同样的服务,年底时各地会依据流入患者的数量和管理经费,与流出地进行结算。比如,悉尼的患者到墨尔本打工,可以在墨尔本享受治疗和随访服务。到年底,墨尔本市政府会拿着“账单”找悉尼市政府“报销”。

　　“我国的情况和澳大利亚有所不同。但发达地区承担流动人口中少数精神疾病患者的管理费用并无不妥。”马弘说。

　　探索综合管理模式

　　“应建立各类专业人员共同参与的、多层次的社区精神卫生服务体系,满足不同患者的需求。”谢斌介绍,医院与社区相互衔接的服务模式值得推荐,在这一模式中,全科医生、社区护士、社会工作者、心理咨询师与精神专科医护人员相互协作。

　　目前,上海市已建立起以精神卫生专科医疗机构和精神疾病预防控制机构为主体,综合性医疗机构精神科门诊或心理治疗门诊为辅助,社区卫生服务机构、精神障碍患者社区康复机构、精神障碍患者社区养护机构和心理咨询机构等为依托的精神卫生服务体系。

　　“另外,要加强对流动人口的心理健康教育,由专业精神科医生或社区医院精神病防治医生每月对患者及其家属进行一次宣教。”北京安定医院副院长、中国残疾人联合会副主席郑毅表示,有效的社会支持能让身处异地的精神病人增强耐受、应付和摆脱紧张处境的能力。同时,患者管理要人性化,切忌简单粗暴,更不能妖魔化患者。

　　杨甫德也提出,减少肇事肇祸最理想的状态是从源头抓起。“应暂时限制自伤自杀、有伤人行为的精神病患者外出,依法强制或非自愿住院治疗,让患者得到有保障的治疗和管理。”