去年年底,国家卫生计生委陆续印发医学影像诊断中心、医学检验实验室、血液净化机构、病理诊断中心4类独立设置医疗机构基本标准和管理规范,引发了广泛关注。随后,浙江省桐庐市试图整合市内3家医院检验科引发医生罢工事件,进一步激起了业界关于“辅检科室去留”的热议。有观点认为,此举是在“肢解”公立医院,遏制其不合理扩张;也有观点认为,这一举措可以推动区域内医疗机构检验检查结果互认,对推行分级诊疗将产生深远影响。然而,4类独立设置机构尚属新兴业态,它们面临着怎样的机遇与挑战?

　　政府办病理中心——

　　出具报告“含金量”走高

　　2月17日10时多,浙江省宁波市临床病理诊断中心数字病理云平台的大屏幕上,如往常一样滚动播放着该市8家医疗机构病理科取材台的实时影像。和其他7个空白取材台的“画风”不同,标注着“市妇儿医院”的画面上,是一个刚刚从手术中切下的子宫的特写,一名戴着医用乳胶手套的病理医生助理正将其制作成冰冻切片。

　　11时04分,一份来自宁波市妇女儿童医院的病理诊断申请单,出现在数字病理云平台的电脑上。同时发来的简要临床资料显示,病人的盆腔内有巨大包块,初步临床诊断是子宫平滑肌瘤。宁波市临床病理诊断中心组织病理科主任医师王素英,在仔细观察了病理切片后,很快确认了“(子宫)平滑肌瘤”的诊断意见,11时07分,诊断报告单被发回医院。

　　“做病理诊断中心的初衷,是改变‘拖后腿的病理’的想法。”宁波市临床病理诊断中心副主任金惠铭说。据悉,2008年前后,宁波地区的医疗卫生发展与经济发展水平很不相称,尤其是病理学科,由于人才匮乏等原因,只能开展常规的形态学诊断等业务,疑难病诊治能力、科研能力不足,整体水平落后于临床发展。为改变这一状况,宁波决定将市李惠利医院、市第一医院等当地仅有的6家三甲医院的病理科“剥离”后整合重组成立病理诊断中心,服务于该市有病理诊断需求的医疗机构。2011年8月,病理诊断中心正式开始运行,该中心设施设备由财政全额投入,人员管理实行“老人老办法、新人新办法”,原医院人员身份不变,新招募员工身份落在事业单位性质的中心。

　　然而,中心的成立一直伴随着争议,许多职工都希望能尽快回到医院。金惠铭说,中心在实际运行中也遭遇了许多难题,比如冰冻切片问题。因为诊断结果直接关系到手术台上处理患者的下一个步骤,所以要求病理医生在收到手术标本后快速作出诊断,以便临床医生迅速制定治疗决策。就是这样一个在医院中都要“快马加鞭”的工作任务,远在十几公里外的独立病理中心如何完成?

　　为解决这个问题,中心在各家医院设了“派出所”,并分别设立1名高年资主治医师以上的医生、1名技师和1名文员,专职负责处理冰冻切片。从2016年10月开始,中心又在3家医院中开展病理医生助理试点,在这些医院中只留低年资医生或技师,将制作好的切片扫描后发回中心,再由高年资医师出报告。

　　随着病理中心发展渐入良性循环,如今,该中心所服务的单位已由建立初期的6家发展至14家,总标本数也由2012年的24.4万例跃升至2016年的40万例。这一过程中,中心的优势也逐步显现:由于有充足的财政投入和良好稳定的“病源”保证,中心报告“含金量”切实得到提高,获得了临床医生称赞。中心的职工也都接受了“自己要在中心‘终老’的事实”。

　　不过,中心的一些工作人员认为,相对于目前这种合并大医院病理科的模式,整合基层医疗机构病理科,将基层的标本集中起来进行检测,意义可能更大。或者采取第三种发展模式,将大医院的病理专家集中到一个信息化平台上,成立会诊平台或专业化病理实验室,采取定期坐诊或会诊的方式处理各大医院和基层的疑难病例,“这些都是可以考虑的改革方案”。

　　社会化独立检验机构——

　　潜力巨大但现实仍骨感

　　“20多年前,我的一位同学的孩子患了一种罕见病。根据相关政策,他和爱人还可以再要一个孩子,但究竟要不要迈出这一步,让这个家庭陷入了极度纠结中。如何能确定下一个孩子有没有问题?他们找到我,希望我帮忙寻找一家能做相关检测的医院,但遍寻下来,却没有医院开展这项业务。”虽然时隔多年,广州金域医学检验集团的一位高层负责人再次回忆起这件事时,依然满是唏嘘。

　　据记者了解,我国的第三方检验市场大致经历了3个发展阶段:2009年之前是企业的初探期;2009年,原卫生部印发《医学检验所基本标准(试行)》,等于给相关企业上了“户口”,从那之后到2012年,市场逐步被纳入规划管理;2012年之后,健康服务业发展和大力发展第三方服务相关政策出台,行业发展开始加速。

　　据国家卫生计生委初步统计,截至2016年5月底,北京、上海等22个省市共设置323家医学检验实验室,其中社会办309家,占95.7%。但独立医学实验室市场分布特点表现为全国分散、区域集中,主要集中在东部沿海城市。在我国最早一批获得医疗机构职业许可证的医学独立实验室中,广州金域医学检验集团是典型代表。去年,金域检验已占国内第三方医学检验市场份额的30%。

　　“独立第三方检验中心的市场定位,应当是对现有医疗资源的补充。”上述金域检验相关负责人说,以该公司为例,他们的业务形态主要是与医疗机构进行B2B(Business-to-Business)的合作。一方面,他们承接了大医院做不了、成本高、耗人力、不愿意做的项目,如基因检测、分子检测等;另一方面,则是与基层医疗机构对接,弥补基层检验设备和人力的不足,实现差异化发展。

　　国家卫生计生委临床检验中心主任陈文祥说,在市场竞争中,第三方医学检验实验室有项目优势。目前在我国,即使比较好的三甲医院,能够开展的检验项目也不过七八百项,而规模较大的第三方机构可以开展的项目超过2300种。此外,独立第三方可以通过将标本集中的规模优势,从而降低成本,提高检测质量,且其机制灵活,可以快速引进新的检测项目。

　　数据显示,目前,我国独立医学检验实验室的市场份额占整体医学检验市场规模不足5%;相较之下,日本、欧洲、美国的这一比例则高达67%、50%和35%。因此,越来越多的企业将开办独立检验机构看作是潜力较大的“蓝海行业”。对此,金域检验相关负责人表示,与许多上游产业如医疗器械、耗材等制造业相比,第三方检验总体来说是个“薄利多销”的行业,除非企业能够开展独有的技术和项目。“目前,大多数独立医学检验企业处于亏损状态,真正能实现盈利的不多。”

　　上述金域检验相关负责人说,专业技术人才的匮乏也是独立检验企业质量提升缓慢的原因之一。目前,我国的医疗市场中,公立机构依然处于绝对优势,第三方企业可以选择的人才十分有限,应届毕业生或医院退休人员是主要来源。而在应届毕业生中,来自医学院学生的招聘难度比综合院校要大很多。

　　基金会血液净化中心——

　　集团化连锁化面临现实困难

　　2001年,刚过而立之年的江西省南昌市进贤县人周汶强被诊断为肾功能衰竭终末期。原本是一家广告公司老板的他,变卖了包括房产在内的所有财产,做了肾移植手术。4年后,移植肾再度失去功能,“那个时候,我们县还没有透析室,只能去南昌透析。我和几位病友一起,凌晨4点就要扒火车到南昌。”周汶强说,直到2009年,进贤县有了血透室,这样的奔波才告一段落。

　　2012年9月,进贤县白求恩血液净化中心开业,周汶强试过之后,便长期在这里透析。按照江西省医保政策,血透病人可以享受每周2次、每年104次的免费血透,超出部分再按相关标准二次报销,平均可报销80%左右。除此之外,该透析中心还对超出104次之外的血透费用给予10%的减免、全部药费减免5%等优惠。现在,该中心的29台透析机业务量爆满,经常还要开夜班。

　　“做独立血液净化机构的想法,是借鉴了台湾等地社区血透诊所的经验。和其他3类独立设置医疗机构不同的是,透析中心的服务对象并非医疗机构,而是直接向患者提供服务。”白求恩公益基金会副理事长陈少波介绍,在原卫生部医政司支持下,从2011年起,该基金会陆续在山东、河北、江西等地开设连锁透析中心,截至目前,已有57家拿到了医疗机构执业许可,其中正在运行的有30多家。

　　2012年11月,白求恩公益基金会曾对山西省忻州市尿毒症透析治疗情况进行调查,结果显示,忻州市开展血透治疗的医疗机构仅有3家,且都分布在忻府区、原平市两个市区,其余12个县均没有开展血透服务。陈少波说:“我们要把点布到基层去,弥补目前我国透析医疗资源分布和患者需求严重不匹配的缺口。”对于病人的筛选,透析中心首先要依照自身条件对病人进行筛选,在二级以上医院被确定有透析适应证,同时做过血透治疗且没有不良反应的才符合准入条件。另外,中心也会配备应急救治设备,并努力与县级医院构建协作关系。“透析操作总体来说是个标准化流程,对医护人员的规范化培训始终是中心的工作重点。”

　　不过,血液净化中心要向集团化、连锁化发展,还面临很多困难。陈少波说,首先是价格。目前,全国没有统一的血液透析价格,不同地区间的血透次均费用甚至相差150元以上。在不同中心成本投入基本相同的情况下,不同的定价直接影响机构营收情况。此外,在市场拓展中,患者多、收费高的地区,县医院基本上都已开展了服务,而将中心开在技术少、收费低的地方,收入又实在难以覆盖成本。“在美国,地广人稀的地区如果开设透析室,收费上会有单独的鼓励政策,期待我国也能建立这种动态调整的价格机制。”

　　比价格更重要的是医保问题。在我国的血透患者透析治疗费用支付中,医保支付至少占到70%以上的份额,因此能否争得医保支持,是血液净化机构安身立命的重要支撑。“2015年年底,人社部出台了医保审批全面放开的文件,符合条件的医疗机构可自愿向社保经办机构申请成为医保定点,而不再进行前置审批。这对我们来说,是个重大利好消息。然而,目前仅有7个省放开了审批,大多数省份还在改革过程中。”陈少波说,按照原有政策,医疗机构要先试运行一年,再根据运行数据进行医保定点资格的审批。这样一来,就会形成“没医保就没病人,没病人就批不了”的死循环,成为企业连锁发展的现实阻碍。