12月2日,在财新峰会上,上海市决策委员会委员、上海市医改办副主任许速表示,大数据揭开了医改的神秘面纱,难点其实是信息不对称。上海的新医改是不想走先发展再治理的旧有路径,而是探索一条基于平衡、可持续发展的生态改革之路。

　　许速在自己的手机上打开社区综合改革“云管理”的APP,实时可以看到上海市所有社区医院的综合医疗数据,告诉在座的百余位听众,从他的小小屏幕上,显示活动当天上海市家庭医生111转诊服务关系的签约数突破了百万。

　　“上海市区的医疗综合改革可以在手机上看到每一天的情况,具体到全市每一位家庭医生的每一次具体医疗行为,”许速说。而这个数字背后的意义是,一种用大数据思维方式来构建的新医改模式,正在上海稳步推进中。

　　医改必须进入精细化时代

　　许速先以一本英国人写的《剑桥中国史》为引,他说这本书对他的启发,是秦国能从一个小国统领到六国,至关重要的因素是实施了度量衡,促进了本国的整体发展。他认为,全球进入大数据时代以后,决策层也需要考虑建立标准的评价体系,以及与这一评价体系相适应的管理体系。“现在数据量已经足够大,关键是怎么用,我们最缺少的是对数据的认知方法,通过转化,变成我们的知识和管理。”

　　许速说,上海基于大数据的医改实践中发现,数据量越大,反而是一条从宏观到微观实施的路径,能把具体事情落实,比如现在的分级诊疗、日间手术、两票制、带量采购等,都有了更可依照的路径,深入到“精细化”的新医改,其关键就是形成标准,具体就是通过把医疗工作量的标化,把不可衡量变为可衡量,把不可比变为可比,进行评价、建立机制以及资源联动。

　　许速表示,目前上海市正在推进的新医改已经建立了两个标准,分别是基于社区卫生服务中心改革的标化工作量标准,以及基于公立医院改革和发展的病种指数标准。这些标准包含了质量与内涵指标。所有的标化工作量根据所在区域的特点、人口年龄结构,具象到每一个标化工作单价,包括政府资源怎么配置,家庭医生薪酬怎么提取等。

　　“如果这个标准不建立,我们形成的就是新的大锅饭,”许速指出,这就是为什么政府的关键工作是要建立标准。“我们比较每个事物不是越大越有意义,而是如果能比到每一个‘细胞’,实际上可比性就会很强。”

　　在所有的医改中,公立医院是最难的领域。许速也在活动上介绍了上海公立医院的改革思路。他表示,过去评价公立医院的是规模、床位、业务量等。这种评价方式的结果就是公立医院越做越大,但却不是一条走内涵发展的道路。在此轮上海的医改中,决策者是通过DRGs(病种)的原理,用大数据分析来进行全新的评价。上海市将2013年到2015年的700多万出院病人、1000多亿资金的大数据建模分析,其结果揭示的是它们集中在6000多种诊断,18万种技术组合的范围之内。医改研究组把每个诊断和每个技术组合寻求资源的配置平均数与总量进行比值比,发现了非常有趣的结论——病种越大,技术越复杂,其指数就越高。这就形成了一个客观的评价标准。

　　“一个公立医院的定位要和它的病种匹配,如果医院的能级足够高,那么如果它收了很多小病患者是不能支撑它的指数的。用这样的评价标准就能限制医院的外延发展,让它走内涵发展的道路。”许速总结。他补充说,有了这套评价标准,政府可以进行宏观层面的管理,医疗机构则可以进行微观管理,比如推行DRGs就有了基础。

　　大数据揭示的医改真问题

　　许速说,大数据揭开了医改的神秘面纱,难点其实是信息不对称,“很多问题产生于改革不是基于大数据的阳光的、透明的改革;一旦基于大数据,我们就可以了解医疗费用增高的具体结构。”在医疗费用的治疗、服务、检查、药品与耗材等细项上,真正高的是药品、检查与耗材。从上海的具体情况来看,二级医院比三级医院浪费的药品与检查更严重。从指数标准的角度来评估,在不同的医疗机构有很大的偏离度。

　　“也就是说,同样一个病种,在不同的医院用同样的技术,为什么费用有很大的差别?”许速问,“对于控费,这就是问题所在。我们过去不知道,现在我们知道,而且具体到超在哪个病种,哪个结构。”

　　在此基础上,上海新医改基于大数据和标准可建立预估模型,可以通过医疗总指数、指数单价、发病率和技术发展,可预估出上海的医疗总费用,并可细化到的不同维度。许速介绍说,通过实时监测,今年1月到11月,上海市的平均就诊人次是7.05次,而纽约的这个数值是4.5次。又如,这11个月间,上海签约家庭医生的人口的平均就诊人次高达28.1次,这预示着公共资源的使用不尽合理,这些事实在大数据面前很清晰,也为上海新医改要具体解决的问题指明了症结所在。

　　“实际上,公立医院要保持公益性就一定要基于标准的基础,搞清楚政府投入与医院运营之间的关系。”他指出,“如果医院过度强调运营、政府投入不到位,公立医院的公益性就不能体现。但这不能以医院的总收入来衡量,而是应该以医院支出(不含采购性支出)来衡量。政府的投入要撬动并制衡医院运营,要科学的梳理出医院运营支出成本与基本医疗、财政补偿和医保支持的适宜比例。”

　　许速透露,上海此次新医改已在社区医疗延伸了处方。由于目前社区用药与二级医院的用药不对等,社区只有基本药品,导致了有些在社区看病的患者配不到需要的药物而向三级医院反流。为了解决这一问题,上海市的社区家庭医生可以用二级、三级医院的处方,通过现代物流配送的方式让患者不必为了药物的问题而多次往返,通过延伸处方的方式来推动分级诊疗的改革。

　　在社区医疗改革的层面,上海市按照标化工作量的方法,形成了财政补偿机制。“家庭医生怎么取酬,每一个单价多少钱,就可以测算出每个家庭医生的年收入,而且还可以看到执行力的情况。”

　　这意味着上海市新医改已经进入了全面预算管理的时代。

　　许速说,全面预算是一个把目标量化的管理运行工具,把改革的目标分成了具体的实施计划,用数量、质量与标准来准确的表述管理,是一个为数不多的管理工具,可以把各种要素融合在一起。在全面预算管理之下,城市的每一个社区按照自己的战略定位,根据资源状况和社区的需求以及社会情况来具体实行。上海的新医改就是在大数据的支撑之下,把社区和公立医院的复杂情况变成标准化,通过表格、流程、软件、图形等形式,确定预算并在执行中形成控制,推动精细化的改革路径。

　　许速说,上海的新医改是不想走先发展再治理的旧有路径,而是探索一条基于平衡、可持续发展的生态改革之路。他认为,不生态的问题是政府投入与医院运行之间,居民就诊与资源利用之间,医生价值体现与收入实现方式之间,医保资源与供求双方的激励之间没有形成平衡。

　　“我们现在是一个最好的时代,也是最坏的时代,”他说,“如果我们适应这个时代,利用大数据形成这种信息利用机制,这就是最好的;如果我们不能去理解,建立不了这个意识,那么我们就会被这个时代所淘汰。”