医改是世纪难题,所有决策者参与者或获益者都无可奈何

　　在今天这样大环境下抛出如下结论,有些不合时宜。笔者先声明此文并非否定强基层医疗服务的政策导向,而是希望从美国失败案例中,汲取哪些教训或避免类似错误,最终目标是如何做好强基层、广覆盖、普世众生的医疗服务。

　　结论一

　　到目前为止,没有可信服的数据证明:强化基层医健服务,能够降低整个社会医疗费用总支出。

　　结论二

　　若目标是降低那些“高耗费”患者群体(老龄和慢病患者)对医疗资源的消耗和医保费用支出,仅靠强化基层全科医疗服务是不够的。

　　目前,美国社会现有医疗服务体制已积重难返,医保费用支出持续性增长超过任何其他发达国家。联邦和州政府不仅苦不堪言,各阶层民众也不得不自掏腰包看病拿药,这是不争的事实。

　　因此,部分人寄希望健全和强化基层医疗服务,会相应降低全民医疗费用总支出。进一步指出目前关键问题是:小部分慢病患者——高频次使用医疗服务资源,花费了超过一半以上的社会医保费用,实际上这是各国医疗服务中的普遍问题。

　　试图通过强化基层医疗服务体制建设、改善公共卫生环境,就能更好地照顾那些老龄和慢病患者,改善他们的医护条件,最终提高健康水平和降低医疗服务费用支出。这些似乎也符合逻辑。

　　有时候预期的发展事与愿违

　　研究人员把加州一个小区Palo Alto设计为一个验证初级医疗保健计划改革的试点。观察那些所谓高频次使用医疗服务的客户在两种不同的基层医疗保健服务条件下(常规和强化),评估他们的医疗费用支出和使用率是否有所降低。

　　Palo Alto观测研究的设计方案

　　研究人员聚焦目标人群是5%的的医疗服务高频使用率群体。他们大多数是老龄患者,每人平均患有10种不同慢病或失健康状况;其中三分之二患有精神和神经系统疾病。在那些老龄患者中至少四分之一的老人曾经有过无家可回的生活史。

　　他们所患的疾病通常是:男性PTSD和焦虑症,高血压、糖尿病、冠心病、充血性心脏功能衰竭、肺气肿和肾功能衰竭,慢性感染或轻度中风等。

　　由于这些老龄和慢病患者属于退伍军人或家属,因此,退伍军人健康部(VA)研究人员将他们随机分组在不同的基层医疗服务环境下,即强化的基层医健服务和常规的基层医健服务。

　　强化的基层医健服务包括如下内容:

　　1.多临床学科医护人员,即全科医生、护师和社会工作者;

　　2.通过电话或登门拜访保持定期交流,咨询医健服务需求;

　　3.建立完备的跟踪系统,监测和随访那些非基层医疗服务需求;

　　4.医护人员每周例会讨论和交流哪些需要特别关注的患者,做到及时安排。

　　这应是一项完美无缺的医疗保健管理计划吧?

　　遗憾的是,如此无微不至的医健关护服务,并没有改变或降低患者对医疗服务资源的利用率;也没有减少住院率,或降低专科护理服务使用率。总之,患者的医疗服务总费用没有明显降低。

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　　如图是一组强化基层医疗保健项目(ImPACT,淡蓝色)对比常规基层医疗保健(PACT,土黄色)条件下的医疗保健费用支出状况。两种条件下医健费用支出并没显著差异,强化基层医健服务的费用支出反而略多些。

　　进一步解析为什么强化基层医保计划没有达到预期降低慢病或老龄患者医疗服务成本的目的?

　　可能的原因如下:

　　1、强化的初级保健有时会增加医疗费用,因为保障及时安排那些需要住院或专科转诊的病人。

　　2、就此案例而言,相比费城和密西根安纳堡地区的VA基层医疗而言,Palo Alto基层医疗服务提供的初级保健服务已相当好了。

　　3、纠结的事实是那些高频次使用医疗服务的客户群体(老龄和慢病患者)并不会因为强化基层医健服务,而减少了医疗服务的利用率。

　　换句话说,强化基层医疗服务或许能让某些群体获益,但肯定不是老龄和慢病患者群体。遗憾的是恰恰这组群体耗费医疗资源和医保费用最多。

　　至今没有令人信服的证据表明,加强基层医疗和保健服务能够明确降低政府的医疗保健成本支出。如果希望降低关护老龄和慢病患者的医保费用成本,强化基层医健服务签约家庭医生模式或过于理想化了。