这几天,中国人退休后可以要继续买医保的传言闹得沸沸扬扬,成为舆论关注的焦点。无论你生活在哪个国度,拥有一份合适好用的医疗保险都十分重要。即便是在经济发达、科技先进的美国也不例外。

　　中国人谈及美国医疗制度,总觉得外国的月亮更圆。然而,实际情况是,在奥巴马医改计划2010年3月获国会通过之前,美国可以说是全民医疗服务非常落后的发达国家之一,因为当时美国并没有全民医保计划。

　　究其原因,出于固有传统价值观的影响,大多数美国人坚定不移地相信政府提供医保等于“社会主义”。与此同时,美国人又对北欧国家如瑞典、挪威的高福利模式嗤之以鼻。因为美国是一个崇尚个人奋斗的国家,大部分美国人从小就被教育:个人不应该靠政府,政府没有提供社会保障安全网的义务。

　　那么,问题来了,在医保体系并不健全的美国,老百姓特别是退休后的老人是怎么靠医保看病的?除了医保体系之外,美国人的健康还靠哪些机制来保障?

　　美国医疗真的是高福利吗?

　　有些在美国治过病的中国人,也许会开心地说在美国看病啥钱都没有交,手术做了、药也吃了、院也住了,大谈美国医疗的“高福利”。

　　但实际情况是什么呢?中国一般是先交钱再看病,但美国医疗靠保险,是先看病后交钱。

　　有些来美国探望儿女的中国父母,生了大病也选择去看急诊(美国医院不能拒绝急诊病人),看完就走,玩“蒸发”,美国不用“父债子还”。不少墨西哥或其他周边国家的人,到医院急诊去生孩子,拿到美国出生证后,就再找不到人了。

　　美国财政每年要花一大笔钱来贴补这样的医疗亏损。加州政府之所以比其他州经济更为紧张,原因之一就是外来人口太多。

　　这种种现象,折射出美国这个移民国家医疗保障体系的漏洞和无奈。

　　美国医保类型面面观

　　美国的医疗保险有4大块:医险,药险,牙险,视险。每种险可以单独分开来买,其中医药保险是最主要的部分,有两大类:一是PPO(preferredprovider organization) ,二是HMO(Health Maintenance Organization)。

　　前者每月交的保险费高,可以随便去任何医院看任何医生,看病时自己要付20%;后者,每月交的保费稍低,只能到指定的医院看指定的医生,每次看诊只需要交约20美元。这两种保险的药费都是另算的,根据保险条款约定付自己应该付的份额。

　　采用HMO形式,会发生以下情形:比如,保险公司会把500人包给一个医生,每年给医生10万美金的固定收入。这样的设置,医生看的病人越多,相对赚的钱越少。因为医生拿的钱是固定的,医生最希望什么病人都不看,那样的话一年能白赚10万。

　　若采用PPO方式,保险公司则按病人给医生钱,医生看一个病人拿一个病人的钱。若没病人的话,医生就一分钱也赚不到。但美国医疗资源又是有限的,很容易造成僧多粥少的局面。

　　需要指出的是,美国各种医疗保险中都有一个OOPM条款(Out-of-pocket maximum )。即无论你的医疗费用多高,

　　他们会规定一个年度医药费的上限。超过这个上限的费用,个人不用支付。这个是很重要的是条款,有了OOPM,一般家庭才不会因病致贫,更不会因病破产。

　　美国人都怎么买医保

　　1、雇主购买的群体保险

　　在美国,最常见的是雇主买的群体保险,也就是你所在的企业或机构购买的医疗保险。

　　雇主支付保险公司费用,让保险公司来做以下事情:一是根据保险条例来付账给医疗供应商;二是为员工提供医疗网络:

　　保险公司一般能够在医疗供应商那里拿到比较好的折扣,构建自己的医疗网络系统,对医生质量进行把关,口碑不好的医生,保险公司有可能将其清除出自己的网络。三是为员工提供客户服务,例如法律条款咨询、福利变更通知、听取客户意见、电话专业咨询等;四是进行保健管理,主要是控制员工滥用保险,防止低效的医疗服务,进而减少开支。

　　大型机构。规模大点的公司(1000人以上),保险是自保的。所谓“自保”,是指保险费根据员工医疗费实际花多少钱而定。这样的大公司必须和保险公司直接签合同,让保险公司来管理保险和医疗服务的细节。保险公司一般会收取大概10%

　　左右的管理费。

　　例如,一个公司有5000员工,还有5000个家属,共10000人。一年间这一万人的医疗费用是3500万美金,保险公司便收取350万美金的管理费,合计费用就是3850万美金,平均到每人,一年的保险费就是3850美元。

　　中型机构。数百人规模的公司,保险费与员工过去医疗费用有关系,但并不是100%相关。保险公司除了提供上述服务外,还需要整一套系统来算保险费应该收多少,因为有风险,所以一般保险费会更贵一些。

　　小型机构。而更小的公司,百人以内的,保险费可能就与员工医疗费用无关了。保险公司会参照大量此类小公司以往的医疗费用来决定收多少保险费,就是所谓的集合风险。

　　在美国,很多员工其实并不知道真正的保险费是多少。因为很多公司并没有公开全部保险费,只是告知员工个人需要付的部分。

　　这就会产生一种情况:例如,去年一个家庭保险费每月是1000元,公司付800元,员工付200元。今年保险费涨到1100元(涨10%),公司还只是愿意付800元,却告知员工付300元。那么员工就会错误地认为自己的保险涨了50%。

　　2、个人购买的医疗保险

　　个人保险 (individual insurance),也即是自己去找保险公司买的医疗保险。

　　一般来说, 同样的权益下,自己买的医疗保险要比雇主买的医疗保险服务要差一些:核保要求和共付医疗费的金额更高一些,免赔额也更高一些。

　　保险费相对也更高些。因为保险公司从风险考量上,比起雇主买保险的公司员工,自己去购买个人保险的,往往健康状况相对要差一点。

　　此外,由于保险是卖给个人,所以没有产生规模经济效应,保险公司就要抬高管理费用,给保险代理的佣金也要相应要高一些。

　　3、服务特殊人群的Medicare和Medicaid

　　Medicare是美国国家老年人医疗保险计划,给老人和某些残疾人用的;而Medicaid

　　是医疗补助计划,这是联邦政府和州政府联合采取的一个方案,主要是给穷人及其子女使用的。

　　在美国人的普遍意识中,只有平时努力工作交税,才应享有高质量医保;低收入吃福利的只应享有基本的医保。

　　联邦政府规定贫困的小孩、孕妇、老人(65岁以上)才有资格享有上述福利。这意味着绝大多数的中产阶级享受不到这个“政府福利”,而这福利又在很大程度上由中产阶级买单。这就很不公平。

　　人们会以为,不付钱的medicaid一般不应享受到很好的医疗服务。事实上,在美国有的medicaid居然比私人保险还要好许多,而且medicare被滥用的例子屡见不鲜。媒体上经常有报道称,在美国佛州养老的富人三天两头往medicare医生那儿跑,做各种昂贵的检查保健。这是一种浪费。

　　推广全民医保——美国医改也是头痛的事

　　很难想象吧?在奥巴马医改计划2010年3月获国会通过之前,美国一直没有全民医保计划。这意味着,之前很多美国人并没有医疗保险。

　　所以,历尽千辛万苦终于推出的奥巴马健保计划(ACA)改革,肩负着为没有医疗保险的美国公民提供“可以负担得起”的医疗保障的历史使命。ACA规定所有人都必须买保险,规定保险公司不能因为保险人身体不好而拒保,否则就要接受罚款。

　　因为要求所有人都买保险,从而把很多原来没有保险的人推入到保险的池子里面来。然而,ACA推出以来,美国医疗保险公司纷纷表示,通过奥巴马健保法获得保险的客户比原来的健康水平更差、疾病更多,造成很多公司收支不平衡,出现运营亏损。部分医保公司将寻求在2016年大幅提高医疗保险费,平均增幅2到4成左右,甚至更多。

　　这已经违背了奥巴马健保计划的初衷,所以,新健保法带来的冲击一时半会无法平息,而美国社会也将继续探索美国式的全民医保之路。