纵观中国近四十年的社会变迁,改革的春风几乎攻占了社会经济每一个关键阵地,但有一个久攻不下:医改。
在这个关乎14亿国民健康的“大赛道”上,中国起步很早,政策频出。其中,有对问题现状的重拳抨击,也有对未来医疗的孕育萌发,但结果始终不如人意。到2018年,国家组织机构改革,随着国家医保局、国家卫建委等新一套“领导班子”的横空出世,医改才在超级支付方的撬动下,全速迈入新的发展阶段。
一方面,经过3年的试水及疫情的考验,2021年医改已形成围绕国务院为核心主导,国家医保局、国家卫健委、国家药监局三足鼎立之势,分别从采购、支付、监管等层面推动医院、医耗产业的高质发展;另一方面,潮水冲刷的方向终将改变河床的方向,医保作为日趋强大的新增变量,正在打破某些坚硬的坐标系。
作为十四五的开局之年,复盘2021年医改脉络意义重大——近处看,这是一场在打破与重构之间的博弈;远处看,这孕育着医耗产业链与医院信息化的新生。
“医保购买不仅是当下的值与不值,而是买未来中国医疗的强与不强”。在国家医保局成立之前,陈金甫对“战略性购买”的释义,无疑为带量采购增添了新的注脚。
时间回到2018年的12月8日,药品“4+7”集采试点开标结果出炉,并正式拉开了药品耗材国家带量采购的序幕。在此之后的3年时间里,国家带量采购持续扩围,已经进行了6次5批药品和2批高值耗材集采,覆盖了中国临床使用最广、销售额最高的218种药物。其中药品降幅均在50%以上,国产药品降幅则动辄超90%;节约资金达1500亿左右。 同样,两次高值耗材集采结果也令人“震惊”。冠脉支架从均价1.3万元降到了700元左右,今年9月看似较为温和的关节集采,平均降幅也超过了80%。
放眼全球都绝无仅有的巨大降幅,让带量采购被打上了“唯低价是取”的标签。
带量采购的底层逻辑,是用足够大的市场规模,换一个相对低廉的市场价格,并通过医保直接结算等方式,改变当下医药、医耗流通市场不正当的竞争关系。总而言之,通过带量采购能不能换一个更加健康的医药市场环境,更加强大的中国医药、医耗产业才是问题的关键。
在这个视角下,我们可以清楚的看到国家带量采购对医耗产业的重塑。集采选种层面,优先选择国产替代化程度高、临床使用量大的品种,加速国产替代,助推产业发展。产业机构层面,国家直接采购、保障量的落实,将中标企业从无序的流通环节中释放出来,节省下的销售费用将投入到产品研发,促进产业升级,做大做强。
变革之下,必有阵痛。微利时代,中标企业如何确保降价不降质?未中标企业的生存空间在哪?是否会形成新的行业垄断?问题诸多,但有一点毋庸置疑,带量采购要打破的不仅是价格虚高,更是中国医药、医耗产业,大而不强的尴尬现状。
“2021年是医保信息化标准化建设的攻坚之年,要做实做细信息业务编码贯标,提升医保数据质量。”先后调研30余个省市医保信息化建设进展的国家医保局副局长施子海在今年7月全国医疗保障信息化标准化建设培训班上,为医保编码贯标定了调。
作为医疗器械关键信息及流转追溯的载体,医保编码是药械行业监管、信息采集、数据分析的最终归口,意义重大。2020年3月,国务院发布医保级别最高纲领性文件——《关于深化医疗保障制度改革的意见》,明确提及“高起点推进医保标准化信息化建设,统一医疗保障业务标准”。
9个月后,这个被上升到国家级战略的全国性举措,步入了发展的“快车道”。主流的声音认为,医保编码贯标的核心在于数据共享,旨在形成跨区域、跨部门、跨层级的医保信息交换“通用语言”,以有效解决数据鸿沟、信息孤岛等管控难题。
对医疗机构而言,医保贯标终结了各部门编码体系的散乱。医用耗材贯标将有效打通院内不同部门的标准化语言,减少套收、串收等不合规行为,助推药品、医用耗材精益化管理,在多个层面助推医院高质量发展进程。
对国家管控而言,医保贯标则彻底打破了医保信息孤岛的局面。这不仅意味着国家对于医疗机构招采、生产、配送、监管、回款等环节管理和监督将进入全新阶段,更预示着药械行业全链条由分散走向统一,灰色地带和行业壁垒将被逐步遏制和打破。
“医院管理者应把DRG/DIP改革提升为医院全局性、方向性、长远性的核心战略,并驱动医院内部全面管理变革”。近日,国家卫健委医院管理研究所董四平撰文,一语道破了医院推行DRG/DIP的内核。
2021年11月26日,国家医保局发布《DIP/DRG支付方式改革三年行动计划》,要求在2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。12月17日,国家医保局又发布了《DRG/DIP付费示范点名单的通知》,确定了18个DRG试点城市、12个DIP试点城市及2个综合(DRG/DIP)示范点。
政策的密集发布,让沉寂许久的DRG再次重回业内焦点。自2019年5月确定30个DRG试点城市并给出清晰的时间线,到2020年10月选定71个DIP试点城市,再到“2025年之前DRG占比70%”的十四五规划,医保支付改革的每一次发声过后,关于医疗机构如何落地的探讨都此起彼伏。
此次发布的三年行动计划,业界普遍认为是对前述政策的延续和衔接,最大区别是将责任落实到了医疗机构,且指标强硬。聚焦到医院层面,实施DRG/DIP最大的难点在于,不仅要抓好相应的病案质量管理,还要兼顾收入格局改变带来的巨大成本压力。
很长一段时间,药品耗材都是医疗机构收入的重要组成部分,在DRG/DIP改革逐步深入的当下,医保支付天花板已现,并倒逼医疗机构将药品耗材内化为医院的运营成本。全新规则、全新赛道,均要求医疗机构必须升级现有管理模式,在药品耗材供应链领域寻求新的突破。
“高质量发展涉及医院管理的每个点、每个角,只有将各个环节有机链接,才能形成线、形成面”。贵州省卫健委公立医院运营管理专班成员王清华在CHCC2021医院供应链精细化管理论坛上,以财务的视角分享了高质量发展之于医院管理的落地路径。
作为2021年医疗行业关键词TOP1,医疗机构高质量发展的确实现了全面提速和扩面。年初,中央全面深化改革委员会第十八次会议审议通过《关于推动公立医院高质量发展的意见》,为高质量发展划出了起跑线;10月14日,国家卫健委发布的《公立医院高质量发展促进行动(2021-2025年)》,则勾勒了明确的落地路径。
尽管用5年时间实现“发展方式从规模扩张转向提质增效,运行模式从粗放管理转向精细化管理,资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素”三个转变,对医疗机构来说压力不小,但纵观医改整体主线脉络,相较于药耗采购的单兵突进、支付改革的稳步深入,医疗机构的改革进程则相对缓慢、部分体制机制瓶颈难以打破,内部管理短板明显,加之2020年新冠疫情的突然爆发,医疗机构高质发展已是迫在眉睫。
实现医疗机构高质量发展的核心其实有两个,一全面预算管理、二是业务流程管理。全面预算管理要求业财融合、全链协同;而业务流程管理的重中之重,则要落脚于医院供应链。
“新《条例》的最大特点,可概括为四个字:一是‘新’,增加了许多新制度、新机制、新方式;二是‘优’,优化了审评审批程序;三是‘全’,细化完善了医械质量安全全生命周期的责任;四是‘严’,进一步加大了违法违规的惩戒力度。”
在3月26日国新办举行的政策例行吹风会上,国家药品监督管理局副局长徐景和对《条例》的解读,可谓提纲挈领。 拉长时间线来看,我国医疗器械监督管理条例最早于2000年1月4日公布,2014年2月第一次修订,今年3月18日国家药监局正式发布的《医疗器械监督管理条例》修订版本,于2020年12月21日国务院第119次常务会议修订通过。
作为行业“宪法”级别的存在,此次新修订的《条例》与业内人士预测的一样,关注行业的创新发展及医疗器械的全生命周期追溯。尤其是创新,《条例》释放了极强的鼓励信号——明确强调国家制定医疗器械产业规划和政策,将医疗器械创新纳入发展重点,对创新医疗器械予以优先审评审批,支持创新医械临床推广和使用,推动医械产业高质量发展。
2019年,中国药品监督管理研究会与社会科学文献出版社联合发布《医疗器械蓝皮书》,指出中国医疗器械市场已成为全球第二大市场,但这样的中国医械市场,大而不强。
为打破现有产业格局,国家先后出台了诸多政策组合拳。一方面,通过两票制积压行业流通空间,提升行业集中度;通过医保贯标,肃清行业灰色链条。另一方面,通过带量采购,节省企业销售成本,促进企业从重销售向重研发转型。此次《条例》则从审批流程、规划产业等方面,直接助推产业做大做强。
2021年12月29日,国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》,全面监测地方各级医改领导小组学习推广三明医改经验进程。因地制宜学习三明医改经验并转化落地,将成为各地亟待破解的重要课题。
看三明、学三明,这个吹响整顿药品流通及寄生环节第一哨的城市,再次于燎原的态势中,奏响了“十四五”医改的前奏。
按照三明的经验,腾龙换鸟、三医联动将是主脉络,各地医改将进入全面提速时代,而公立医院将是名副其实的“主战场”,且主要体现在两个层面:一是集采联动医疗服务价格,带动医生薪酬制改革;《通知》明确规定药品、耗材集采医保资金结余留用比例。这意味着“医保资金结余牵动医疗服务价格调整”或将照入现实,集采省下来的钱,大概率会成为医务人员的薪酬收入。
二是薪酬制度及医保支付改革联动。医务人员收入从“创收量”到“服务量”,从“处方量”到“结余留用”的转变,将深刻改变医院整体运营逻辑。公立医院将真正进入以价值为导向的,精益运营时代。由此引申而来的,是产业链和信息化的新生。
1、产业创新:从“仿”到“创”、关注产业互联
客观来说,2022年医械产业格局,几乎呼之欲出。诸多政策都预示着“创新、做大做强”将是主基调,而政策也会沿袭之前的管控脉络持续深化——对于充分竞争的产品,政策将不断压缩利润空间。对于高端创新型产品,政策将不断加大鼓励甚至优待。与药品导向一致,下一阶段,是医械产业从“仿”到“创”的新生。
尽管大方向持续向好,但关于行业的焦虑始终存在。“DRG/DIP推行之后,创新型医疗器械是否不好推进?”是不少医疗器械企业都有的疑问。
新技术费用高、成本大,在DRG更关注整体治疗成本的大前提下,新技术的确存在突破DRG的风险。但问题的实质在于,DRG标准的制定,哪些应该进入分组、哪些不能进入,以浙江为例,其机器人手术就是独立DRG之外单独的收费项目。因而如何找到一个既有利于新技术引进又有利于医保控费的方式,才是问题的关键。
基于产业链的全局视角,也需要医疗器械企业关注。一个人或许可以走的很快,但只有一群人才可以走得更远。不同于药品的高度标准化,医疗器械因患者及病症的不同而呈现出高个性化、定制化的产品特征。因而基于医院供应链需求侧与供给侧的打通就显得极为重要,通过临床使用数据、患者数据的精准反馈,反向推动上游企业持续优化耗材质量,更精准的满足患者实际需求,推动医疗器械产业的快速升级。
2、信息化新生:全链、全景、全局
临床技术是医院的生死线,而信息化则决定了医院高质量发展水平的高低与竞争力的强弱。
对于公立医院而言,高质量发展的背后,是一道关于医院供应链信息化升级的考题。
过去医院在搭建供应链时更多的是单点突破,即关注流通商和医院之间的协同交互、院内医用物资的流转与追溯,但供应链作为一个链条,在现阶段的政策环境下,更需要一个全局性、全流程的管理模式。
所谓全局性、全流程的供应链管理模式,可拆解为全场景覆盖、全链条可溯、全周期管控、全业务协同四个词组,横向以临床需求为出发点,基于医用物资属性开展差异化管理模式,并通过与国家医保局编码库的数据对接及数据工具,实现医保编码的全量贯标、精准对照、智能校验,确保各类医用物资从采购到最终结算的全生命周期管控;
纵向以高效协同为目标,实现招采、供采、业财、数据的高效联动的同时,将全面预算管控理念通过系统嵌入医用物资流转的各关键环节,实现事前预警、事中监控、事后评估的良性管控循环。横纵双向有机结合,共同为医院提质、降本、增效的发展目标服务。
