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老龄化推升疑难心脏病发病率 专病医联体加速新技术下沉应用

2018-09-12 08:29   来源:21世纪经济报道

  随着老龄化社会的到来,老年人主动脉瓣狭窄患者的发病逐渐增加,未接受手术的患者2年死亡率高达50%以上。一种心脏微创手术,即经导管主动脉瓣置换手术(TAVR),在全世界迅速发展,我国也正建立专病医联体,将TAVR技术向下辐射。

  “我没有烟酒嗜好,但有四十多年的高血压病史,去年做了TAVR手术,目前恢复良好,体重增加,智力、记忆力没有任何减退。”9月9日,在中国医学科学院阜外医院的TAVR病友俱乐部成立大会上,82岁的高先生讲述着自己的经历。

  而在观众席就坐的病友们,大部分均为头发花白的老人,他们受益于TAVR手术,成功延续了生命。

  在我国,老龄化社会已经到来,这让老年人主动脉瓣狭窄(Aorticstenos,AS)患者的发病逐渐增加。在过去,AS患者的治疗均需经过外科开胸手术,但众所周知,开胸手术风险较大,尤其是对手术耐受性差的年龄较大患者。

  AS患者中超过三分之一由于各种各样的原因没有接受外科手术,而没有手术的症状性主动脉瓣狭窄的患者2年死亡率高达50%以上。

  随着医疗技术的创新发展,新的医疗器械的研发,一种心脏微创手术,即经导管主动脉瓣置换手术(TranscatheterAorticValveReplacement),简称TAVR,在全世界迅速发展。

  据中国工程院院士高润霖介绍,我国已拥有自主研发的国产瓣膜,有50多家医院能够开展这项新技术,5-6家医院已熟练掌握,约有1000多例病人开展了TAVR手术。

  记者了解到,作为国家心血管病中心,阜外医院正在牵头建立专病医联体,将TAVR技术向下辐射。成立医联体的初衷,是让技术规范化推广,而非一拥而上。

  心脏是人体的发动机,人体有主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣等4个瓣膜,心脏瓣膜就像是心脏的“阀门”,当“阀门”出现故障时,就会出现心脏瓣膜病。

  而引起主动脉瓣狭窄的原因之一,即为老年性主动脉瓣狭窄,发病平均年龄为65岁至70岁。它不仅是老龄化的结果,高血压、高血脂症、吸烟等常见的冠心病危险因素也可促进主动脉瓣的钙化。

  记者了解到,老年性钙化性主动脉瓣狭窄是欧美人群最常见的心脏瓣膜病,在我国虽然尚未成为主要的病种,但随着中国人口老龄化的趋势,其患病率将升高。

  根据全国老龄办公布的数据,截至2017年底,我国60岁及以上老年人口有2.41亿人,占总人口的17.3%,我国已进入老龄化社会。

  那么,我国大约有多少主动脉瓣狭窄患者亟待治疗?阜外医院结构性心脏病中心主任、主任医师王巍告诉记者,东西方的情况存在差别,由于中国没有做过大宗的流行病学调查,只能按美国的数字来看。

  “美国60岁以上有主动脉瓣狭窄的人,约占整个人口的2%,80岁以上的,约占整个人口的4%。照此估算,中国主动脉瓣狭窄患者约有500万。”王巍说。

  据王巍介绍,主动脉瓣狭窄多为老年性病变,年轻时无症状。而一旦出现症状,病情将急转直下,临床预后较差。从疾病过程来看,十分恶性,随时可能发生猝死。

  而当主动脉瓣膜病损到一定程度,就需要更换一人工瓣膜,此前瓣膜更换的标准手术方式为开胸手术。但是,年龄较大、既往有开胸手术、肺部有疾病等情况的患者不能接受这种创伤较大的外科手术。心脏微创手术TAVR在此背景下应运而生。

  据高润霖院士介绍,TAVR由法国医生完成世界第一例,我国自2010年开展。在人工瓣膜生产方面,国际上有美敦力和爱德华两大主厂家,但其产品尚未在我国上市。目前,我国已根据国内病人的特点,自主研发了国产瓣膜。

  不过,高润霖表示,尽管我国具备了开展TAVR的条件和技术力量,拥有了自己的心脏团队和技术产品,但我国TAVR手术仍处于初期发展阶段,与国外差距较大。与美国对比来看,国际上已经完成约35万例TAVR,我国人口虽多但目前仅做了1000例左右。

  另据记者了解,价格因素也是制约病人开展TAVR手术的原因之一。王巍透露,TAVR手术所需费用约30万元人民币,其中人工瓣膜的费用就需要20万元人民币左右,且目前尚未纳入医保。

  建医联体扩散TAVR技术

  针对目前我国仅有50家医院可以开展、5-6家医院熟练开展TAVR技术的现状,如何将这一先进技术下沉辐射?目前,国家心血管病中心、阜外医院正在根据国家卫健委的要求,牵头成立专病医联体。

  按照此前国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》,2018年下半年要有序推进分级诊疗制度建设,进一步规范医疗联合体建设和发展,完善医疗联合体建设和分级诊疗考核,落实牵头医院责任,调动牵头医院积极性,加强行业监管。

  阜外医院心脏内科学主任医师吴永健表示,推进分级诊疗必须通过医联体的形式。TAVR专病医联体的主要任务有三,一是安全,二是规范,三是培训,由此将TAVR技术辐射至全国各级医院。

  记者了解到,目前我国部分区域性医联体的模式,为区域三级医院带领二级、一级医院和社区卫生服务中心、乡镇卫生院等,做好区域内的医疗服务。

  不过,吴永健表示,对于大病和疑难疾病,局部医联体基于当地水平很难完成。因此要“往上走”,通过专病医联体的方式,实现上下贯穿,对于重大疑难疾病,要层层向上。

  目前,TAVR专病医联体的主要思路是制定标准,筛选出全国哪些医院有能力开展TAVR技术,需要其有较强的心脏内外科、影像科和麻醉护理科等,并进行严格的培训和考核,形成新的TAVR诊治中心。县市级医院则有着不同的分工,负责TAVR术后患者后续的康复和护理工作,发挥承接作用。

  中国医学科学院阜外医院副院长、主任医师蒋立新向记者强调了疾病诊疗规范性的问题,无论成熟技术还是创新技术,规范使用极其重要。因此,将制定疾病如何进行规范诊疗的技术标准,并对医院在诊治疾病时是否达到技术标准进行质量考核。此外,通过制定技术指标体系,收集诊疗关键环节数据,评估医生是否规范运用技术,若不规范,要进行纠正改善。

  “通过心血管病质控中心+医联体的方式,不仅要教给医生如何做TAVR,同时也要对是否做得好进行评价,最终保证患者的安全。”蒋立新说。

 
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