回顾2009年至今8年来的医改成就，我很坦白地说，人民群众的满足感真的不高，或者借用中央的新词，获得感不高。

　　一、获得感？看病负担还是很重

　　获得感不高的第一大原因，老百姓的看病负担还是很重。从数据上看，2009年至今，农村居民个人自费的医疗费用、医疗保健费用（包括自费买药、买保健品等）占其家庭消费总支出的比重从2009年的7.2%到2017年的9.2%，占比不断提高。城市居民的费用比重虽经历了一次2009-2013的下降，但又于2016年，恢复到了2009年的自费负担。

　　为什么城乡居民的医疗负担都越来越重？是政府投入不足？是财政的“锅”？在这里，我需要重点澄清一下的是，中国政府对于医改的投入不是太少，而是太多了。先看医疗总体费用这一指标，2016年，大陆卫生总费用占GDP的比重为6.2%。中国香港和台湾地区也只占5.4%和6.6%，美国情况有些极端，占比18%。所以如果和香港、台湾比，我们的财政投入比重不算低了。

　　提醒大家注意的是，我国的公共支出比很多国家都要高。其中原因在于：一，与其他国家明显不同的是，中国有大量的国有单位，会对职工进行一些医疗投入和医疗设施建设，虽然这部分投入属于公共投入，而非财政投入，但是国有单位毕竟是国家财产的一部分。二，中国公立医院的地皮、大楼和设备很多都是财政投入的，但是它不计入医疗财政投入，反而记在了固定资产建设名下。三，中国公立医院医生退休以后，国家财政还需要负担医生的退休金，而这一部分支出也未计入投入总额中。因此，如果所有这些都加进来，我们政府在医疗上的投入相当巨大。

　　那么，新医改八年，在超过6万亿元的财政投入下，为何百姓的医疗负担还会越来越重呢？一个很直接原因就是，我们的分级诊疗制度始终没有建立起来。三级医院“虹吸”现象明显，大医院盖大楼、上病床，挖基层的医生，带走基层的患者，带走基层的医疗费用。2014年习总书记到江苏镇江的一个镇卫生院视察时也提到，一些大医院始终处于“战时状态”，人满为患，要切实解决好这个问题，不能再持续下去了。

　　“虹吸”现象严重到什么程度？我说两个很有代表性的城市，一个是青岛，一个是厦门。为什么说这两个城市很有代表性呢？他们不像北京、上海有一半患者来自于外地，不能不代表全国，也不像欠发达地区，有30%-40%的患者会流向外地，代表性不足。厦门和青岛医疗资源充裕，患者外流比例低，但资源又不足够好，还不足以吸引外地患者。先看青岛数据，从2003年一直到2013年，青岛市医保局支付医疗费用的医院有120多家，其中，8家三级医院，拿走了60%-70%的医保患者，同时这8家医院的业务量还是剩下医院业务总量的2倍。厦门就更极端了。它的三级医院拿走90%的业务和费用。这种格局下，二级医院和社区卫生服务中心基本没活干了，也没钱赚了。

　　所以，我们现在的医改局面是：第一，三级医院数量越来越多；第二，每家三级医院的病床也越来越多；第三，老百姓住院人次也越来越多。这一公立医院典型的情况给大家展现了卫生经济学上讲医疗市场最恶劣的一种局面——有多少病床就有多少患者。注意，不是有多少患者有多少病床，是有多少病床就有多少患者。

　　2016年，中国每100个人中就有16.5人次住院了。这个数据太高了。我们不能做国际比较，因为不同的国家医疗体制不一样，比如说在中国，白内障手术是要住院的。在欧美日，包括我们的港台，白内障手术是日间手术，不住院。所以我们的住院人次比它高一点，不一定反映是过度住院。但是我们可以自己比自己。同北京相比，北京户籍人口的老龄化率是24.1%，也就是说每100个北京户籍人口中有24.1个人的年龄超过60岁，全国这个数据是16.7%。那么老人越多的地方应该住院的人次越多吧？但是北京户籍人口每100人的住院人次只有11%不到，全国是16.5%。平均更年轻的地方住院比老的地方还高，那么年轻的地方是不是住院过度了，住院人次过多了。当然大家可能会问，为什么北京住院人次不高？北京也没有说住院难，但是也没有过度住院，就是轻病不住院。

　　所以，很明显，中国存在过度住院现象。这就说明中国的床位不是不够，而是太多了，它都让你过度住院了，你还说床位不多，这是不是不对的？当然，这不仅仅是发达地区的问题，全国都存在，所以我特地给大家指出欠发达地区住院人次也严重偏高。我们在过去的八年中，各地的公立医院纷纷盖大楼、上病床，然后挖基层的医生，盖一座大楼大概18个月就能够完成，从投入到盖完，能够住进病人来，但是大家知道，18个月是培养不出医生来的，那么医生从哪里来？当然就从县医院，从社区来，凡是患者认可的医生都被挖上来了。医生挖上来了，患者也带上来了。所以我们现在东西南北中所有的医院都在想办法把病床填满。结论很清晰了吧，病床投入太多了，大楼盖的太多了，包括西部地区都不缺大楼，不缺病床，不缺设备。

　　二、谁的错，市场经济？

　　那么，三甲医院规模太大，原因何在？我在卫生系统听到这么一个声音，这都是市场化惹的祸，现在咱们市场经济就是锅，有什么错都是它背。也有专家这么讲，因为公立医院逐利，就是公立医院想赚钱。这个话是错的。我和卫生系统一个老领导专门讲过，如果你认为是市场化犯的错、是民营犯的错的话，咱们看看市场化的地区，民营的地区是不是有大医院。我这里告诉大家数据，美国医疗市场化是全球最高的一个国家，美国70%的病床是私立医院，90%多的医生是私人医生，就是个体户自己干的。美国最大的医院、最好的医院有三家，麻省总医院，940张病床；梅奥诊所，你别听着叫诊所就认为它是个诊所，它是个大医院，1400张病床，它的员工超过1万。美国就没有超过1500张病床的医院。中国现在的三级医院呢？你说你有3000张病床，你都不好意思说你是三级医院。咱们现在4000、5000，郑大一附院1万张，我们开玩笑叫宇宙第一卫生院。宿迁没有公立医院，230家民营医院，没有一家病床超过1400的，香港也是如此。

　　因此，并不是市场经济导致医院做大，也不是民营导致医院做大，更不是因为赚钱的追求导致医院做得这么大。实际上如果真要为了赚钱，你会发现大医院的利润比适度规模的要低。大家注意了吗？什么机构追求大？就是中国的公立机构，公立医院如此，公立学校也是如此，中国的985大学全部是综合性大学。规模小的大学都不好意思叫重点大学，也成不了重点大学，因为公有制下看一个人的本事，看一个院长的本事，我们没法看他管得好不好，精细不精细，我们能看的是规模大不大，规模大了这就是好领导。既然这样了，为了让领导看见，怎么办呢？那就做大呗。所以，三级医院疯狂做大，谁的锅？其实是公有制的锅！市场经济、民营医院表示很冤枉。

　　这背后的逻辑很简单，公立医院、公立学校做大的成本由谁担？国家。取得的成果提拔的是谁？是我。花别人的钱给自己干事。为什么民营医院不会往大处做？我花1亿才赚8000万，我要这么干就是傻瓜。但在公立机构，我花1亿能提拔一级呢。道理其实很通俗。

　　三、三明医改 VS 宿迁医改

　　再来，大家都让我谈谈三明。首先，我觉得各地自发的医改探索都是值得鼓励的。因为你不知道哪条路能够闯得通，总得试一试吧。但很遗憾的是，三明医改并没有让老百姓得到什么好处。

　　从数据看，三明医改之后，均次住院费用增速确实有所下降。但是我们要注意一点，医改8年了，卫生部门到现在宣传医改成绩的时候经常会讲，今年比去年门诊人次增加，今年比去年住院人次增加，反映住院不那么难了，看病不那么难了，看病难有所缓解；今年住院费用增速有所下降，甚至住院费用，平均住院费用绝对额有所下降，说明看病不那么贵了。然后好多人就信了，这个话你去问一个卫生院的院长他会哈哈大笑的。提高人次，降低均次费用这太简单了。简单的讲，你是感冒，我给你写成肺炎，让你办住院，住院人次是不是增加了？原先住院的都是癌症、肿瘤，均次费用是6万元，现在肺炎办成住院最多就花2000元，6万元+2000元，均次费用一除2是不是就下降了？但事实上呢？本来感冒200块钱能够解决的办成住院了，负担是不是增加了？所以，当政府要求控制医院均次费用的时候，医院就用增加人次来应对你。

　　再看另一数据，2013年，三明市开始推行医改后，城镇职工住院人次急剧上升，而且一直在上升。所以如果你能从均次住院费用讲看病负担有所下降，三明医改成效巨大，那么住院人次有所增加怎么解读呢？三明医改以后，老百姓身体状况越来越差，住院人次明显增加？显然不是这样。

　　我们再看另外一个地方，与三明做法完全不同的江苏省宿迁市。2003年宿迁开始医改，卖了所有的公立医院，成了中国唯一一个没有一家公立医院的地级市。到现在14个年头了，因为没有公立医院，卫生局也就不偏袒公立医院。所以谁想办医院谁就办医院，它现在成立了230多家医院。一个地级市，500万人口，有200多家医院，全国独此一份。

　　那么全是民营医院，有这么多民营医院，按有些人的描述，那坑蒙拐骗、诱导住院、过度医疗，应该非常泛滥。但宿迁的数据会让我们大吃一惊。宿迁的城镇职工百人住院人次比三明更低。三明2016年城镇职工每100个人有19.9个人住院，宿迁13个人住院。也就是说它并没有诱导更多的人住院。大家再看一下农民，三明的农民每100个人有15.4个人次住院，宿迁只有12.2，也没有诱导更多的农民住院。大家再看均次住院费用，三明的均次住院费用并不比宿迁明显的低。很有意思的是，宿迁全部是民营医院，而且230家，比同规模的地级市要多100家，应该挣钱抢得一塌糊涂，它怎么既没有诱导更多的人住院，也没有来一个患者就宰个够，让你均次费用高高的，民营医院怎么这么善良？

　　我们团队去宿迁调研了10多次，宿迁是我全国调研下来看到的唯一一个门诊药占比比住院药占比还低的地区。宿迁的门诊卖药很少，门诊费用很低，明摆着是不赚钱，大家想挂号费本身很低，甚至不要挂号费，再不卖药，宿迁的民营医院靠啥赚钱？所以我就大惑不解地问老板，我说你门诊不卖药，你靠啥赚钱？老板看了我一眼，有点鄙视，门诊流动性如此大，出门就是医院，你门诊要钱要多了别人就会跑的。你注意了吗？他没有说为了公益性我不卖药，他也没有说患者不需要吃药，他担心的是什么？门诊费用太高患者会跑的，因为出门就有其他医院。下一句话他一说我就懂了，他说我门诊主要是吸引患者的，靠住院赚钱。

　　宿迁还有个数据指标令人吃惊，宿迁患者外流很少，农民外流不到8%，它的公务员，就是城镇职工外流不到14%。大家再看一下三明，公务员外流超过16%，也就是说，宿迁老百姓还挺满意的，到外地看病的也不多。全国农民到县外看病的25%，宿迁只有7.6%。宿迁把老百姓、公务员患者大部分都留下了，费用还不高，诱导需求也不多，为什么？十几次的调研发现，他们靠的就是服务，除了比服务态度，再就是比便宜。老百姓看病便宜了，方便了，他们才能真正有“获得感”。（未完待续）

　　作者为中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任