2017年已经拉开了序幕,回顾2016年,各地医改落实的如何?有何借鉴之处呢?近日,国家卫生计生委召开媒体沟通会,介绍深化医改方面的一些典型案例。国家卫生计生委宣传司新闻处处长刘哲峰表示,根据去年11月《国务院深化医改卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》这个重要文件的精神,进一步宣传各地深化医改的进展和经验。
福建省尤溪县医院院长杨孝灯在介绍该县开展公立医院薪酬制度改革时说:“我们改革的切入点就是堵浪费,堵药品耗材的浪费,调整医疗服务价格。从2012年4月至今,通过医改,22家二级以上医院的收入结构都发生了变化。改革前药品耗材占比60%以上,现在各家医院的药品耗材占比都在40%以下,大部分在35%左右。医院的医务性收入,包括检查化验收入占比都在60%～70%,特别是纯医务性收入——诊费、治疗费、手术费、护理费,占比也在提高。所以我们医院全院工资总额在提高。”
上海市卫生计生委基层卫生处张天晔介绍一上海“1+1+1”家庭医生签约服务情况时说:“签约时,居民首先要问,家庭医生能否承担起我健康守门人的职能,能不能把我的健康管好?首先,我们先明确一个概念,家庭医生主要是经过专业培养培训的全科医生。很多老百姓对全科医生会有疑问,觉得全科医生只能看小病,看不了大病。其实,全科和我们俗称的‘内外妇’等专科,都是医疗的一门专业学科,只是在整个医疗卫生服务体系中分工职能不同。全科医生固然作不了对疑难疾病的精确诊疗,但是全科医生对于各类疾病及时、准确的甄别和处理,很多专科医生也是做不了的。全科家庭医生都是经过专业训练的职业医生,是有执业背景保证的。”
浙江省卫生计生委医政医管处处长俞新乐,介绍了浙江省实施的“双下沉、双提升”工程。“要提升县域医疗卫生服务能力,首先要推动医疗卫生资源向基层倾斜流动,必须控制城市大医院的规模。”俞新乐说,“除了流程改造和优化就医环境,我们原则上不同意城市三甲医院原址扩建或增加床位,倒逼城市大医院从规模扩张、追求量的增长,转向质的提升,专注于解决疑难危重疾病,推动医疗资源向县域和基层流动。”
体现医护人员劳务价值
杨孝灯表示,尤溪县是全国4个医改示范县之一。从2013年开始,和三明市22家二级以上医院一起实行了院长年薪制和医生(技师)年薪制。2015年,又将全院在职在岗的护理、药剂、行政后勤人员纳入目标年薪管理,通过工分制来计算体现。
杨孝灯说:“合理设置全院工资总额,是指三明市政府出台文件,提出工资总额计算方法和工资构成。医院工资总额由诊费、治疗费、手术费、护理费之和,扣除不计费耗材支出构成,我们的药品耗材不作为医护人员的薪酬,检查费也不能作为薪酬。”
“医院内部按一定比例划分不同职业团队的工资总额,原则上医生(技师)团队占50%左右;护理、药剂团队占40%左右;行政后勤团队占10%左右,每年会根据实际情况进行调整。”杨孝灯说。
杨孝灯表示,“年薪计算工分制”避开了原有医院薪酬分配与经济收入挂钩的分配模式。工分制考核更合理地衡量医疗项目本身的价值,不再依附收费项目价格来计算薪酬,实现由“按价取酬”到“按量取酬”的转变。定性工分综合考虑到医护人员职称、工龄、职务等因素,兼顾大众性,达到了“保基本”的目的。定量工分体现“多劳多得”的分配原则,实现了公平、效率的有机统一。“全员目标年薪制”打破了档案工资制度,实现同工同酬,调动了职工的工作积极性。
目前,尤溪县医院内部分配机制得以优化。“541”工资总额分配比例和医生、护士及行政后勤人员的最高年薪限定,体现了“总量控制”和向临床一线倾斜的原则,有效保障了医院内部各系列人员的薪酬平衡,同时有利于各岗位最大限度地消化科室工作量,缩减人员开支,节约运行成本。
杨孝灯认为,量化质化双考核,能有效引导医护人员规范医疗服务行为。工作数量考核更真实地体现了医护人员的劳务价值,有力地调动了医护人员的工作积极性。工作质量考核直接与当月薪酬分配挂钩,有效规范医护人员诊疗行为。专业方法的运用提高了薪酬分配方案的科学性。
家庭医生不是一个人在战斗
张天晔说:“第一,我们觉得分级诊疗不单纯是服务秩序的理顺,而是需要整个医疗卫生服务体系的重新完善。第二,分级诊疗也不完全是不同级别医疗机构之间的分级,而应该是全科和专科之间的有序承接。第三,分级诊疗不是对老百姓就医的限制,而是通过家庭医生对老百姓的帮助,让居民能够更加便捷地获得更有针对性的医疗卫生服务。”
“我们一直强调家庭医生不是一个人在战斗,家庭医生是团队的服务模式,社区卫生中心里面,家庭医生团队中往往包括公卫医师、社区护士,上海有些社区里把心理咨询师、营养师、助理等都纳入到家庭医生团队中。所以签约一个家庭医生其实获得的是整个家庭医生团队提供的综合服务。”张天晔说。
张天晔说:“在上海,对于社区卫生服务,我们一个基本的想法是,政府保障提供基本服务,但基本服务是没有办法完全满足老百姓个性化、多层次需求的,在基本之上的服务是由社区卫生服务中心整合第三方资源来提供服务,比如很多老百姓希望我们家庭医生能够定期上门,最好每周都上门,到家里进行针对性服务,这是我们目前的服务资源无法满足的。反过来,社会上有很多第三方健康管理资源,他们愿意进入到社区卫生服务体系中来,我们的社区就可以把它作为第三方资源进行整合,共同为老百姓提供针对性的服务。这是我们今后提升百姓服务获得感可能会着重努力的方向。”
“配药是老百姓特别关心的问题,如果大家能够在社区卫生服务中心满足基本需求,不会舍近求远。针对很多老百姓反映三级医院开的药在社区卫生服务中心开不到的问题,我们在试点的社区卫生服务中心,根据三级医院延伸的处方配同样的药,这对老百姓来说不需要增加额外负担,而且通过第三方物流可以更加便捷地获得相应药品。”张天晔说,“这个政策推出后,很多老百姓通过口口相传,慕名来签约。”
使优质医疗资源得到有效流动
俞新乐表示,县级医院在整个医疗服务体系中起着非常关键的龙头作用,向上连接城市的三甲医院,向下连接基层的乡镇卫生院。县级医院强,县域服务能力就强,县域服务能力实际是推进现在分级诊疗的关键和基础。只有老百姓信任县域医疗卫生服务机构,才愿意到基层去看病。
俞新乐表示,近年来,浙江省以医学人才下沉、城市医院下沉为突破口,以提升县域医疗卫生服务能力,提升群众就医满意度为目标,科学配置医疗资源,提升医疗服务体系的整体效率,全面推进分级诊疗制度建设。与既往的对口资源、松散合作协作相比较,浙江省的“双下沉、两提升”工作着重建立城市三甲医院和县级医院之间一种比较紧密的合作办医关系,以城市医院分院的形式建立稳定的管理、技术、人才、信息和经济的纽带,推动城市医院人、财、物向县级医院和基层下沉。
目前,15家浙江省级医院、39家市级医院与122家县级医院开展紧密型合作办医,已实现省市三甲医院对全省90个县(市、区)的全覆盖。合作办医地区县域内就诊率两年提高8%,群众在县域内就能享受到城市医院的优质服务,一定程度上缓解了城市医院的就诊压力,也节省了相关费用。
据不完全统计,合作办医后县级医院新技术、新项目的开展并没有带来医疗费用的明显增加,2015年浙江省公立医院医疗费用增长在全国排名第28位。同时,省级医院的运营情况也有了显著改变。2015年,在杭8家省级医院门急诊量出现下降,最大降幅5.38%,平均住院天数也进一步下降。
俞新乐表示,“双下沉”对城市医院与县级医院合作办医、引导和鼓励医学类大学生到基层工作作出了制度性安排,使长期固化在城市医院的优质医疗资源得到有效流动,使公立医院转变发展方式、体现公益性的目标和路径更加清晰。城市医院对基层医院的反哺增强,城市医生对基层群众实现了贴近服务,对分级诊疗体系的加快建立起到了重要的推进作用。
