近期,国家审计署组织对2016年基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行了专项审计,其中对新型农村合作医疗(城乡居民医保,以下简称新农合)审计结果进行了公告。

　　公告发现并指出了新农合制度运行过程中所存在的问题(包括新农合在内的基本医保还存在部分机构和个人骗取套取医保基金、部分地区医保基金支出使用不够规范、制度衔接不到位等问题),针对这些问题,卫计委发布了关于医疗保险审计结果(公告稿)有关内容的整改情况,表示要迅速行动,开展专项督查,对新农合运作要大改革,这几点变化你一定要知道:

　　2017迅速行动,开展新农合专项督查

　　通报全国:一是将近期出现的新农合违规行为的典型案例及处理情况通报全国,及时警示各地深刻吸取教训,引以为鉴,杜绝类似现象。

　　自查:二是组织各省份开展全面自查活动,要求各地严格对照新农合基金管理的相关文件,结合审计发现的重点问题,逐条对照检查,对异地就医大额医疗费用单据全面复核,对基层定点医疗机构新农合报付工作的合规情况进行重点核查。

　　专项督查:三是联合财政、公安等部门开展专项督查,对于违规的重点领域、重点环节和重点区域进行复查,在全国形成打击套骗取新农合基金行为的高压态势。

　　推进异地就医核查和结报工作,避免“钻空子”现象

　　在进一步完善新农合国家级信息平台的基础上,指导各省份深入贯彻落实《国家卫生计生委 财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》(国卫基层发﹝2015﹞46号),近期,卫计委委又要求各医疗机构和省级卫生计生部门建立联络员制度,协助核查异地就医费用。在此基础上,我委按照国务院要求,正在推进异地就医直接结报工作,避免出现人工事后报销用假发票“钻空子”现象。

　　避免重复参保(合)和重复报销

　　针对重复参保现象,一直以来,一方面要通过强化信息系统比对,剔除重复参保(合)人员,另一方面加大审核力度,防止重复报销。财政部、卫生计生委每年也都开展专项督查,在拨付财政补助资金时会对重复参保(合)人员均予以据实扣减。

　　下一步,还将从政策和技术两方面加强工作,在具体操作上,要求各地逐步建立农村居民与城镇居民的参保(合)信息沟通机制,加强人员身份信息比对,杜绝重复参保(合)现象。同时,我们还将规范审核流程,完善票据管理,加强稽核力度,避免重复报销。

　　最严监管处罚,追究医疗机构责任人

　　继续贯彻落实《卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》(卫农卫发﹝2011﹞52号)。进一步加强对定点医疗机构的监管:

　　一是加强管理。严肃查处通过虚增住院天数、挂床住院等方式套取新农合基金的行为,情节严重的取消定点资格,并追究医疗机构主要负责人责任;涉嫌犯罪的,依法移交司法机关追究刑事责任。

　　二是强化日常监督。加强内部和外部监督,完善公示、举报、投诉等制度,强化审计、媒体、信访等外部监督,使新农合基金在阳光下运行。

　　推进新农合支付方式改革,向按病种付费转变

　　在关于医疗保险审计结果(公告稿)有关内容的整改情况中,卫计委表示要进一步推进新农合支付方式改革。拟由按项目付费向按病种、按床日、按DRGs付费转变,从付费方式上控制不合理诊疗行为的发生;同时,推行临床路径管理,将更多病种纳入临床路径管理,提升诊疗服务行为的规范化程度。

　　今年年初国家发展改革委会就发出《关于推进按病种收费工作的通知》,部署各地全面推进按病种收费改革工作,并附了320个病种目录,要求2017年试点地区必须实行100个病种以上,除了很多需要手术病种,其中很多慢性病如高血压、糖尿病诊治管理都纳入病种目录中,看样社区卫生中心、卫生院都可能受到“新农合的支付方式改革”影响,也需要在经营管理上提前做准备了。

　　针对套骗取新农合基金建立“黑名单”

　　下一步,国家卫计委拟将套骗取新农合基金个人和机构信息纳入个人社会信用体系目录,建立黑名单制度,将有关信用信息纳入全国信用信息共享平台,对涉案人员限制或不予报销今后的医疗费用,对定点医疗机构给予取消定点资格等惩戒。

　　2017关于新农合的诸多问题,看样国家是下定决定整治了。去年国家卫计委就通报了一批典型的套取新农合的案例,而前段时间中央财经、地方媒体又不断的报道了基层医疗机构套取新农合案件,2017刚开始卫计委又放出话要开展新农合专项调查,看样真的是要“在全国形成打击套骗取新农合基金行为的高压态势”。