为构建多层次的医疗保障体系,进一步完善本市医疗保障制度,市政府修订出台了《厦门市大病医疗保险办法》(下称新《办法》),自7月1日起实施。

　　新《办法》整合了职工、城乡居民大病医疗保险制度,建立了统一的大病医疗保险制度,进一步降低了起付标准,增加了受益人群,提高了最高赔付限额。

　　新《办法》是我市近20年来,大病医保政策最大的一次调整。昨日上午,厦门市医疗保障管理局就该《办法》中新修订的内容,进行了详细解读。

　　亮点1

　　取消居民准入门槛

　　扩大保障对象

　　根据国家“大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险参保人群”的要求,新《办法》保障对象将覆盖参加本市城乡居民基本医疗保险的所有参保人。取消了旧《办法》的参保准入门槛,即取消新迁入厦门户籍的城乡居民参保人员参加大病医疗保险要求户籍迁入满5年的限制,只要是厦门市城乡居民基本医疗保险的参保人均可参加大病医疗保险。

　　亮点2

　　降低起付标准

　　扩大受益面

　　新《办法》改变了医保费用进入大病医疗保险的起付标准规定,由原来的“基本医疗保险社会统筹医疗基金支付10万元以上”改为“职工、城乡居民个人自付医疗费用超过1万元、3万元”,并明确起付标准可由个人医疗账户、健康账户、家庭医疗共济抵付。改变和降低起付标准能让更多患大病的参保人更早享受大病医疗保险赔付。按照新《办法》测算,2016医保年度纳入大病医疗保险赔付的人数约为9783人,比旧《办法》增加了6515人,扩大了受益面,增加了受益人数。

　　亮点3

　　分段分比例赔付

　　保障高额费用

　　根据国家“按照医疗费用高低分段制定大病医疗保险支付比例,医疗费用越高支付比例越高”的精神,纳入大病医疗保险赔付的医保自付费用分段分比例赔付,改变了旧《办法》只有一个赔付比例的简单算法,更能精准体现大病医疗保险基金用于“大额医疗费用”的赔付。新《办法》医保自付费用分三段按不同比例赔付,梯度累进递增,逐步提高报销比例。自付费用少的,赔付比例低,自付费用多的,赔付比例高。病越重,医疗费越高,获得大病医疗保险的赔付也就越多。

　　亮点4

　　适当提高

　　最高赔付限额

　　新《办法》职工、城乡居民大病医疗保险最高赔付限额分别为50万元、40万元,比旧《办法》分别提高了10万元、5万元。加上基本医疗保险统筹基金的最高支付限额10万元,每医保年度职工、城乡居民综合保障水平分别达60万元、50万元。

　　亮点5

　　完善连续参保

　　激励机制

　　根据福建省“参保缴费时间应保持连续,不得随意中断”的规定,城镇职工、城乡居民连续参保时间与大病医疗保险赔付待遇挂钩。连续参保时间越长,医保缴费越多,大病医疗保险赔付待遇越高。连续参保时间不满12个月的,待遇为正常待遇的50%。连续参保时间满12个月不满24个月的,待遇为正常待遇的75%。

　　举例说明:张某按照大病医疗保险待遇规定本应赔付10万元,但由于张某连续参保时间只有8个月,因此最终只能赔付10万元×50%=5万元。连续参保时间越久,缴费越多,待遇越高,保障越好。

　　亮点6

　　享受大病保险赔付

　　更便捷

　　在本市医保定点医疗机构、福建省全省联网定点医疗机构以及省外开通跨省异地就医即时结算的定点医疗机构,参保人凭社会保障卡就医,即时刷卡结算医疗费用,应由大病医疗保险赔付的医疗费用,将由承办大病医疗保险的商业保险公司与定点服务机构根据保险合同约定结算,参保人只需支付个人负担部分,参保人无须“跑腿、垫支”。若有符合医保支付规定但无法即时刷卡结算的情况,参保人先以现金垫付属于大病医疗保险赔付的医疗费用,再向商业保险公司申请理赔。商业保险公司与医保经办机构前台合署办公,地址:厦门市云顶北路842号市行政服务中心二楼A厅。