进一步加强医保基金预算管理,在总额预算的基础上,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2017年底各地实行按病种付费的病种不少于100个,有条件的地区可开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地区积极开展按人头、按床日等多种付费方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全区普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。
《方案》明确了支付方式改革主要内容和实施步骤,一是全面实施按病种付费。加强医疗服务规范化管理,选择医疗费用较为稳定、出院病例较多、治疗方法相对成熟、疗效确切、个体差异较小、纳入临床路径管理的病种,在包括基层医疗卫生机构在内的各级医疗卫生机构实施按病种付费。所选病种可包含日间手术以及符合条件的蒙中西医门诊病种。按照医疗机构级别、病种临床路径和每个病种近2至3年平均费用标准为基本测算依据,合理测算确定按病种付费标准。对于自治区明确收费标准的病种,要做好按病种收费、付费的政策衔接,由医保基金和个人共同分担。各地区要在2017年12月前出台按病种付费实施方案并组织实施,确定病种、各级别医疗机构付费标准、就医流程和报销政策。2018年起,在完善政策的基础上进一步增加按病种付费病种数量、逐步扩大医疗机构覆盖面。
二是推广实施按床日付费。选择需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费。优先选择精神病实施按床日付费,合理制定床日付费标准。严格控制平均住院日和次均住院费用,严格管理不按医疗原则治疗、无故缩短或延长住院日、放宽住院标准、推诿重症患者、降低服务质量等行为。
三是试点开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费。具备条件的地区可开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。加快提升医保精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费的试点地区,可探索使用点数法分配医保基金。
四是建立完善门诊按人头付费制度。在基层医疗卫生机构实施特慢病门诊按人头付费,基层医疗卫生机构不具备实施条件的可延伸到二级及以上医院。逐步建立普通门诊统筹制度,在基层医疗卫生机构开展普通门诊按人头付费,满足参保人员日常门诊就医需求。在开展旗县(市、区)、苏木乡镇、嘎查村纵向技术合作或一体化管理的地区,探索在协作体系内对门诊服务按人头付费。
五是鼓励支持使用蒙中医药服务。将符合条件的蒙医医疗机构纳入医保协议管理范围,制定完善差别支付政策,支付比例进一步向蒙医中医倾斜。将符合规定的蒙成药、蒙药院内制剂、蒙药饮片和蒙医特色诊疗技术纳入基本医疗保险支付范围。改革蒙医医疗服务价格形成机制,积极探索按病种、按服务单元定价,引导医疗机构和医务人员发挥蒙医药特色优势。
《方案》强调,要加强医保基金预算管理。做好基金预算管理,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督。严格执行医保基金总额预算管理,总额预算指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构、蒙医中医医疗机构等适当倾斜。制定基金支付原则,健全医保经办机构和医疗卫生机构之间的协商谈判机制和激励约束机制。
要完善医保支付政策措施。明确医保基金支付范围,在基本医保支付范围内实施支付方式改革,与疾病治疗无直接关系的公共卫生、体育健身或养生保健等费用不得纳入医保支付范围。发挥医保基金调控作用,支持建立完善分级诊疗制度,通过调整医保支付政策向基层倾斜,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,合理引导双向转诊。
要强化医保对医疗行为的监管。各地区要完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据不同支付方式特点和各级各类医疗机构的功能定位和服务内容,建立支付方式评价体系,制定相应的约束和激励措施,将考核结果与医保基金支付挂钩。全面实施医保智能监控,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。探索将监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员管理。
要协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理,提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制,接受社会监督。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,规范和推动医务人员多点执业。
《方案》要求,各地区要高度认识深化医保支付方式改革的重要性,在各级医改领导小组领导下,协调组织各有关部门共同推进医保支付方式及相关领域改革,妥善做好政策衔接,发挥政策合力。各地区要认真贯彻落实自治区要求,结合本地实际,于2017年12月底前制定具体实施方案,并出台相关配套政策,按时组织实施。要广泛开展政策宣传,加强基本医保信息化建设。各地区要组织开展改革效果评估,对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行评估,通过评估为完善政策提供支持。
《方案》明确,自治区制定评估方案,适时对各地区支付方式改革推进情况进行考核评估,及时总结推广好的经验做法。
