从“都往大医院挤”到“还是去基层医院方便省钱”;
从“名专家一号难求”到“基层医院也能挂到名专家号”;
从“病急乱投医”到“签约医生了解我的全部健康情况”……
沈阳市城市公立医院综合改革自8月26日启动已实施近3个月,本报记者采访医改进行中的各级医疗机构,看看都在发生着哪些变化。
患者感受 仅仅吃药的话比以前便宜了
“医改”给患者的感受,在66岁的皇姑区居民林大爷看来还有待于观察,但眼下能体会到一部分药价下降、诊疗费上调。林大爷听说一部分人的住院费用增加了。
在费用这个问题上,一部分患者的感受明显。9月末,本报记者随机调取皇姑区中医院病房2017年8月份和9月份中任意两天的数据,作为心脑血管疾病常用药,丹参川芎嗪注射液在该医院病房8月21日的开药量是10支,每支53.9元;9月21日开药量是15支,每支33.7元,每支价格下降20.2元。如按9月21日的药量计算,比取消药品加成之前,该单项药物的每天费用减少300元。门诊,8月21日开出10支头孢地嗪注射液,每支40.8元,总计408元;9月15日12支,单价32元,如统一按照9月15日开药量计算,门诊该单项药品每天节省105.6元。
沈阳市儿童医院门诊10月9日收治一位3岁患儿,肺炎复诊,开出头孢甲肟、炎琥宁、百蕊颗粒。头孢甲肟从过去每支23.53元下降到20.46元,炎琥宁从过去15.63元下降到13.59元,百蕊颗粒从过去62.9元下降到49元。检查项目中,血常规+CRP从过去61.9元下降到57.45元。
9月22日下午,一位在区级中医院贴敷的女患者说,“现在基层医院诊查费8块,比大医院便宜,以后除非特殊病,多数会选择基层医院。”
从更全局的角度看,作为医疗机构的管理者,辽宁中医药大学附属医院院长关雪峰认为此次医改更多着眼于长远,而不只是眼下——“目前看,长期吃西药的患者受益明显,需要经常做康复的患者医疗成本加大了。但是对患者和医护人员、医疗机构来说,此次医改的方向有利于长期发展,医生不再凭借大处方实现自身价值,会更专注于琢磨技术;同时,分级诊疗将让患者实现方便就医,不用都跑大医院。”
官方数据
8月26日零时至9月25日24时,115家医院药品费用8.89亿元,按15%加成率计算,共减少药品费用1.33亿元;药品费用占比32.53%,与2016年同期相比,下降7.86%。官方认为,监测数据表明,全面启动药品零差价销售后,群众的药品费用明显降低。
医院调整努力提高医疗技术服务水平
在药品取消加成,部分检验、检查项目降价的同时,是医疗服务等费用的上调。本报记者采访的各家医院在采取措施,使这部分上调变得物超所值。
一家基层中医院的中药塌渍、针灸等项目一直颇受欢迎,按照此次医改规定,该院中药塌渍从30元上浮至33元,针灸由每5个穴位的15元上浮至20元,每增加一个穴位从3元上浮至4元。数据显示,8月21日该医院中药塌渍开出25副,单价30元;9月21日中药塌渍开出30副,单价33元。对于一个基层医疗机构来说,这个单项医疗服务价格的上浮,每天带来的收益不超过100元,但给基层医务工作者带来的激励是不可衡量的。
该医院院长冯春玲说,基层医务人员觉得受到肯定和鼓舞,医疗技术体现了应有的价值。这有利于医务人员更加提高技术,提供更为优质的医疗服务。
作为重点科系,沈阳市儿童医院的康复科主要接治脑瘫患儿和发育迟缓儿,300张床位长年爆满,但康复治疗师仅有80多人。该院副院长王茜说,以该院小儿内科举例,孩子生病的特点之一是来势凶猛,医院每天24小时门诊输液量200人左右,前来就诊的小患者七成都在3岁以下,对医院的服务流程、医疗质量都提出了更高要求。目前,医院在门诊对药局与输配液进行功能整合,设置入院前准备中心,实现小孩儿空腹4小时即可检验,专家门诊开设到每天21时,设置患者自主选择医生系统、“头皮针大王”24小时带班制度等,都是针对儿童这个特殊群体进行的主动调整。
医改启动后,中国医科大学附属盛京医院副院长张成普教授就曾介绍,随着药品加成取消,医院的经营理念也发生变化。“以前药品是收入,现在药品变成了成本。因此医改以后,要更加严格控制药品使用,要通过合理用药以减轻医院的成本。”张成普认为,医改也倒逼医院加强管理,提高效率。
本报记者在采访调查中发现,作为一个并不以西药为主要用药类型的三甲医院,在西药加价率高的前几年,无法实现“以药养医”,只得在医务人员薪酬方面做出“控制大处方,提高医疗服务占比”的决策,以尽力提高医疗技术的价值,此次医改,中医院的人力资本附加值再次提升。
医院数据
该院中药塌渍从30元上浮至33元,针灸由每5个穴位的15元上浮至20元,每增加一个穴位从3元上浮至4元。数据显示,8月21日该医院中药塌渍开出25副,单价30元;9月21日中药塌渍开出30副,单价33元。对于一个基层医疗机构来说,这个单项医疗服务价格的上浮,每天带来的收益不超过100元。
医联体各级医院的“卡位”探索
医改以来,基层医院患者数量增加了三倍甚至更多。
告别药品加成时代,尽管一些基层医院曾“不自信”,但沈阳市城市公立医院综合改革启动一个月有余,多数基层医院“人气激增”的趋势渐渐明晰。
皇姑区中医院2015年住院患者为900余人次,2016的数据为900余人次。今年上半年,每个月平均住院人次为40人左右,9月份的住院数字为140人次。医改以来,该院收入住院患者同比增加近350%,平均每个患者的费用下降10%左右。“医疗服务是双向选择,既要患者愿意来,也要我们敢接治。医联体使高端医疗人才、医疗资源下沉到这儿。”该院院长冯春玲说,患者增加的趋势从多位辽中医的名医“下沉”开始。“治未病科聘请辽中医脾胃科主任柏树刚教授作为国医堂专家来这长年坐诊,内科病房由辽中医内分泌康复科主任李小娟教授的医疗团队负责组建和运行……从那时起,慕名而来的患者明显增加。”冯春玲说。
“除了骨科久负盛名,过去我们连稍重的慢性病患者都不敢接治”,冯春玲介绍,但由名医组建起内科病房和辽中医派来24小时住院医师以后,就完全不一样了。前几天,一位因糖尿病综合症入院的老年患者,入院后经抢救成功脱离生命危险。
“龙头医院”将定位于聚精会神治大病。
站在“龙头”医院的角度,除了实现医疗机
构的社会责任、公益责任,帮扶基层医院外,龙头医院有着更多维度的考量。
关雪峰认为,医联体的实施,有助于大医院的触角伸到基层,也使基层获得充分的医疗支援。医联体内的医疗机构需要“互有需求”。目前,以辽中医为龙头,12个“紧密型”医联体正在逐渐成型,所谓紧密型医联体,是指辽中医分别与5家社区医院、7家辽宁省内区县医院采取包括派驻医生和远程会诊等形式建立的医疗合作体系。紧密型医联体里,“龙头”医院的年轻医生驻院支援,或在基层医院设置康复治疗仪器,由设备对患者进行病史采集、测试,基层医疗机构只要派一名护士协助即可实现辽中医医生对该患者的远程会诊,进而依据诊断实现双层转诊——慢病、常见病留在基层医疗机构治疗,疑难杂症和大病转到辽中医治疗。
沈阳市今年8月中旬的资料显示,目前沈阳已经建立了46个医联体,包括13个省管三级医院、27个市管三级医院以及136个二级以下医疗机构和社区卫生中心。沈阳市组建的“1+1+X”医联体,以实现双向转诊、分级诊疗为目标。其中,两个“1”分别为龙头单位省管三级医院、骨干单位市管三级医院,“X”为成员单位二级及以下医疗机构和社区卫生中心(站)、康复医院、护理院。
来自官方的监测数据显示,医改一个月以来,参与医改的医院总门急诊量为242.432万人次,与2016年同期相比增长6.38%。其中三级医院门急诊量178.3579万人次,占总门诊量73.57%,与2016年同期相比下降0.91%;二级及以下医院门急诊量64.0741万人次,占总门诊量26.43%,与2016年同期相比上升0.91%。监测数据表明,分级诊疗趋势初步显现。
然而,在应对未来分级诊疗问题方面,各家医疗机构采取的策略有所不同,沈阳市第一人民医院院长马岩表示,为分级诊疗做准备,同时也是为了控制成本,将控制医务人员的规模,“转变思维,有科室跟我说要招20多人,肯定不行。不能按照现在的思维方式来经营,以后分级诊疗越来越规范,患者下沉,没有那么多病源。”
但对于“聚精会神”治大病的定位,多家大医院的认识是一致的,马岩表示,要强化内涵建设,加强特色专科建设,“基层医院治不了的来我们医院治。”
中国医科大学附属盛京医院副院长张成普也表示,未来分级诊疗逐步完善,小病就去基层的医院治疗,像盛京医院这样的三甲大医院要着重开展一些技术含量高、风险大的以及价值体现比较高的项目,医院要在疑难重症和医疗新技术方面加强导向。
官方数据
医改一个月以来,参与医改的医院总门急诊量为242.432万人次,与2016年同期相比增长6.38%。其中三级医院门急诊量178.3579万人次,占总门诊量73.57%,与2016年同期相比下降0.91%;二级及以下医院门急诊量64.0741万 人 次,占 总 门 诊 量26.43%,与2016年同期相比上升0.91%。
家庭医生正在面临的签约挑战
分级诊疗给基层医院的任务,是让居民小病在基层医院,没必要去大医院的患者留在基层,家庭医生签约是重要抓手,但目前实施过程中有难度。
10月22日下午,在皇姑区一家基层医院体检科办公室,前来领取免费体检报告、接受体检报告讲解的老人络绎不绝。66岁的居民林大爷说:“家就住这跟前儿,对体检报告里面上上下下的小箭头很担心。大夫给我分析完,其实没啥大事儿,吃药调整调整……”
之所以能够享受免费体检,是因为林大爷是与基层医院“家庭医生”签约的居民。到今年11月底,像林大爷这样成为基层医院“签约居民”的即将达到辖区内老年人的60%。
一家基层医院辐射人口约9万多人,根据调查,区域内老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口,以及高血压、糖尿病、慢阻肺、脑血管病、冠心病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群约为1.5万人,他们将是家庭医生签约服务需要优先覆盖的。预计在今年11月底前实现签约。
但是具体工作远比想象中困难得多,中医院有个专门的社区科,这一年来,医院社区科的工作内容就是每天深入社区,入户向每个“潜在客户”科普,什么是家庭医生,签约家庭医生具体能得到什么好处……
其实,家庭医生签约服务并非新概念。依据要求,签约医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成,根据服务半径和服务人口,划分签约服务责任区域,居民或家庭自愿选择一个家庭医生团队签订服务协议。
好处就是,签约的居民能够在就医、转诊、用药、医保等方面享受优先拥有专家号、优先就诊、优先住院、转诊绿色通道等权利……对那些签约的慢性病患者,还可以延长单次配药量。对于下转病人,医保支付方面,符合规定的可以连续计算起付线,可谓利好多多。
可每当“科普团队”说得热情洋溢,以为都说明白了,掏出《签约合同》之后,却经常会被居民们冷冷一顿“怼”——“你卖保健品的吧?”
现实尽管艰难,在沈阳市的层面,“家庭医生”却有着具体明晰的安排与任务时间表。
其中,沈阳市家庭医生签约服务费按70元每人每年收取,其中签约居民个人承担20元、医保基金承担20元、基本公共卫生服务经费承担30元(由财政安排)。提出的目标是,到今年年底,家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年年底,力争将签约服务扩大到全人群,形成长期稳定的契约服务关系,基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
“让利”是最好的诚意。有医院提出,免费为辖区居民家庭医生签约、免费为65岁以上老人体检,此后,还可以通过患者中医体质辨识后等辩证结果,进行中药饮片、中成药和中医传统疗法的治疗。
信任来之不易,以致于基层医务人员尽管常常感慨“还是医院门口这几个社区最支持,因为天天看我们进出,认识!”现实却是,就在9月中下旬,随着多种“科普手段”的多管齐下,已陆续有打听家庭医生签约服务的咨询电话打进来了。
