近日,内蒙古自治区乌海市作为“公立医院综合改革成效较为明显的县(市、区)和试点城市”受到国务院办公厅表彰。乌海市2016年区域医疗费用、门诊住院次均费双双下降,药占比更是降至27.54%。乌海市公立医院综合改革的特点是“医院先行”,正如内蒙古自治区卫生计生委主任欧阳晓晖所说:“公立医院作为医改的主力军,院长是医改的主角。院长跳出医院看医改,投身医改抓医院,主动研究政策成为医改专家,成为打破旧制度的闯关者,在医疗这个主战场上带动‘三医联动’。”

　　“剪刀差”剪出医保窟窿

　　飞机从北京出发向西1000多公里,有一座被库布齐沙漠、乌兰布和沙漠和毛乌素沙地环抱着的西部城市,这里就是乌海。乌海是典型的资源型城市,煤炭资源丰富,煤炭采选和相关的化工企业对当地GDP的直接贡献近80%。以煤炭立市的乌海,九成以上的市民享受城镇职工医保。长期以来,煤炭企业效益好,医保缴费水平高,报销比例高达95%。财大气粗的医保对患者转诊从不限制,有病去北京、去银川已经成了习惯。据统计,仅银川一地每年就接收20%的乌海医保患者,医保即时结报。为此,周边甚至有省级大医院专门成立了内蒙古患者就诊专用通道,享受VIP待遇。相比之下,乌海本地医院反倒没了提高的动力,仅靠留下来的患者,日子过得也不错。

　　但从2008年开始,全国煤炭价格一路走低,煤矿及相关企业经营状况急转直下,乌海的主要矿业企业很快就无力足额支付职工的医保缴费。而同时期的医疗费,依然随着医疗水平和物价的提高,保持着上涨的节奏。

　　一降一升形成的“剪刀差”把医保资金的钱袋子剪出个窟窿,多年维持结余的医保资金池迅速见了底。连着几年“当期收不抵支”,医保资金终于兜不住了。

　　医保穿底第一个受影响的是医院。乌海一直实行医保总额预付制度,划定总额后,医保部门先预付一部分费用给医院,到年底再按实际发生费用结算。但是从2013年起,医保开始不能足额对医院结账,拖欠费用成了“新常态”。随着医保压力继续增大,人社部门只好出台新办法,要求患者必须先补足上一年的医保缴费才能继续报销。

　　“刀刃向内”寻找突破口

　　乌海的困局,自治区层面看得一清二楚。欧阳晓晖先后多次跟随自治区副主席刘新乐、时任政协副主席杨成旺来乌海调研,了解情况,协调工作。

　　欧阳晓晖认为,公立医院在医改中可以有更多作为,院长应该成为医改的主角。但公立医院多年形成的管理和运行模式又决定了院长们很难主动改革。乌海的危机在欧阳晓晖看来,也许正是一次挖掘公立医院改革潜力的机会:让医保资金不足带来的“饥饿感”成为医院改革的动力,提高服务效率,控制运行成本,缓解乃至最终解决医保透支的问题。

　　在2014年8月的一次调研后,欧阳晓晖对乌海提出了3条要求:一是努力抓好医院的内部管理,二要抓好医院的能力建设,三要着力做好医院治理结构改革。作为卫生系统的“娘家人”,他把要求句句指向公立医院,开始了一场“刀刃向内”的改革。

　　乌海困局的“病因”在医保,但“药”却要从医院找,院长的角色就极其关键。

　　乌海市公立医院法人治理改革实行的比较早,从社会上公开招聘院长已是常规做法。“院长的年薪从政府领,不与医院经济效益挂钩。公立医院管委会代表政府办医,把院长任期内的目标写清楚,然后充分放权给院长。”乌海市卫生计生委主任信蕊说,放权给院长并通过考核院长来约束医院行为,是乌海医改的基本经验。

　　现年67岁的尹秀凤是乌海市人民医院院长,在乌海卫生系统内享有很高的地位,被大家尊称为“老太太”。在尹秀凤的聘用合同中,很多医改任务指标被明确写进了任期目标,如医院总收入年增幅、药占比、平均住院日等指标有严格的限定,俨然是一份公立医院综合改革的任务清单。

　　为了完成这些任务,老太太做的第一件事就是压缩医院采购成本。2013年起,尹秀凤利用医改试点城市的政策优势,与乌海的药品供应企业开展价格谈判,通过带量采购大幅度“砍”下药价。统计显示,2013年执行议价采购后,乌海市采购的650个药品中标品种平均降幅20%,仅此一项就为这个不到60万人口的小城每年节省4000多万元药费。

　　激活医院鼓舞改革士气

　　降药价只是开始。

　　“在过去高医保支付水平的时期,从医生到患者都没有成本概念。日子不能再这么过了,从水、电、气,到医院药品、耗材的采购,在保证医疗质量安全的前提下能省则省。”尹秀凤说,“以前医院输液都用自动止液输液器,与普通输液器比就是省点事,价格却高好几倍。后来我们统统换成了普通输液器,就这一项一年就节省240万元。”像这样的省钱经,尹秀凤讲起来滔滔不绝。

　　控制成本是件得罪人的事,但是乌海市相对成熟的法人治理体制让尹秀凤的各种主张得以推行。

　　“哪个部门敢再大手大脚、跑冒滴漏,那我就换人。”人事权是院长的一把“尚方宝剑”。按管委会与院长的权力划分,院长负责院内人员的聘用、考核、辞退和晋升,对中层干部的任免可以“先斩后奏”,只需事后向管委会报备即可,确保了院长的各项主张可以有效执行。

　　考核和分配权是院长的另一根指挥棒。做了几十年医院管理的尹秀凤创建了一套以工作量核算为基础,以质量控制为重点,以技术难度为标准的综合考核体系,让技术好、服务好、肯踏踏实实看病的医生尝到了甜头,有了干劲。

　　随着控费用、提效率、抓服务等措施逐渐显效,去外地看病的患者逐年减少,医保的钱更多地留在了本地。医疗费用平稳降温,也让医保资金转危为安。

　　这些变化进一步增强了政府各部门对医改的信心,凝聚了改革共识。去年召开的乌海卫生与健康大会上,乌海市委副书记、市长高世宏代表乌海市医改领导小组与医保、财政、编制等部门签订责任状,要求各部门务必全力配合医改工作。

　　在政府的协调下,补偿各医院医保欠费共计1.4亿元,让医院舒了口气。在医保部门的支持下,医保支付改革加速推进,按病种付费覆盖119个病种。2016年12月,编制部门推出新政策,对全市公立医院实行人员总量管理,把原来全市公立医院的981个编制,发展为现在的4220个人员控制数,各医院可以在各自的控制数内逐年补充人才,医院发展打破了编制的束缚,院长的用人自主权得到进一步落实。而财政则依据各家医院的控制数分别核定补偿标准,仅此一项,2017年新增财政预算就达1.9亿元。

　　“兄弟部队”的跟进,让医改战场的局面变得更加明朗。“下一个发力点在分级诊疗。”信蕊说,“我们将在合理配置卫生资源和转变患者就医观念两个环节上下功夫,构建起分级诊疗的就医新秩序。”