82岁的俞老先生5年来咳嗽不断,每到天冷时胸闷气急,畅快呼吸成为一种奢侈,总要去医院“报个到”“吊吊水”,但如今,他高兴地告诉记者:“今年冬天我再也不怕喽!纠缠我多年的慢阻肺终于被家门口的医生给制住了!”

　　目前,在上海松江,有3000多位像俞老先生这样的慢阻肺(COPD)患者受益于“松江区慢阻肺分级诊疗信息平台”。依托这一平台,松江区建立起慢阻肺三级防控体系。

　　搭建医患平台:

　　补一个慢病短板

　　诸多慢病,为什么选择慢阻肺?在松江区中心医院呼吸科主任李凡看来,该病患病率高、知晓率低、治疗率低、致死率高,已成为慢病防治的短板之一。

　　“慢阻肺破坏性很强,随着病情不断加重,患者会频繁感觉胸闷、心悸、气短,呼吸甚至说话都吃力。可是,与该病严重程度相反的是人们对它的了解远远不足,常常被误诊为慢支、哮喘。”李凡告诉记者,在我国40岁及以上人群中,慢阻肺患病率达9.9%,然而有近2/3的人不知自己患病,大量患者长期处于未诊断和无干预状态,等到症状明显时再就诊,往往已错过最佳治疗时间,病情也非常严重了。

　　早在10年前,李凡和同事就开始探索慢阻肺社区防治。“2007年,我们选择2家社区卫生服务中心试点;在松江区卫生计生委支持下,我们从2013年起,与5家社区卫生服务中心联合推广慢阻肺社区规范防治。”

　　而在这过程中,李凡发现不少问题:基层诊疗不规范、患者信息不能共享、病历资料不完整等。“各级医院的信息系统彼此独立、互不相通,病人的诊治信息难以共享。同时,我们发现,几乎没有一个病人能够完整保留发病以后的就诊记录。”

　　不过,“互联网+”带来契机。去年,松江区中心医院开发建立慢阻肺分级诊疗信息平台。该平台通过初筛、肺功能、诊断与病情评估、治疗、继续教育、个人中心六大功能模块,建立起全区慢阻肺患者信息库。根据居民健康档案,筛选出已诊断为慢阻肺、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等患者,进行肺功能测试,按照慢阻肺诊断标准,建立患者库,并进行规范诊治。

　　“目前,我们已在平台中记录患者3000多名,预计到今年年底,平台内的慢阻肺患者将超过1万名。”李凡说,“找到患者,及时管理,搭建起医患平台,这是我们的第一步。”

　　构筑医医平台:

　　开一条畅通渠道

　　让患者获得早防早治的同时,李凡也希望通过这个平台,构筑一个良好的运行机制,实现分期诊治、双向转诊、全程管理和同质化服务。“社区要达到与二、三级医院呼吸专科同等的诊治水平,还有较大距离。此外,不可忽视的是,各级医疗机构的医生之间缺乏有效的沟通渠道。慢阻肺治疗是一个长期的过程,但患者缺乏相应、定期的规范评估,如果病情发展起伏,如何调整治疗方案?转诊依据、时机如何把握?这些都是亟须解决的问题。”

　　“这些不正是分级诊疗所要解决的问题吗?”松江区中心医院院长高臻告诉记者,“通过这个平台,可实现全区15家社区卫生服务中心全科医生和我院呼吸科医生之间的互通。”

　　那么,能不能按照疾病轻重缓急与治疗难易程度进行分级,让不同级别的医院和医生承担不同阶段的治疗?慢阻肺分级诊疗信息平台对此进行了探索:平台上有相关量表和评价指标,为医生提供科学筛查和诊断依据;纳入信息平台的患者,依据评估的严重程度及分期,按照诊疗指南,在社区卫生服务中心和区中心医院呼吸科接受不同诊疗。

　　“社区卫生服务中心负责筛查、稳定期病人的管理和随访;我们呼吸科负责确诊患者和急性加重期患者的治疗;如有疑难重症患者,我们还可请上海市第一人民医院专家会诊,让患者得到及时治疗。”李凡介绍。

　　同一平台上,医生之间沟通变得顺畅。“我们呼吸科副主任医师以上的专家,每人负责2家~3家社区卫生服务中心。社区医生有问题可随时找我们,我们也可以实时看到社区医生的治疗方案,及时提出建议,逐步提升他们的诊治水平,最终期望形成同质化的诊疗服务。”李凡说。

　　“什么时候要做肺功能检查、是否需要吸入支气管扩张剂、家庭氧疗怎么做……这一年来,我跟着李凡主任,学到很多!”松江区永丰街道社区卫生服务中心的家庭医生金青峰告诉记者。

　　李凡表示,这个平台仍在不断完善,未来将实现肺功能、血气、影像报告等辅助检查各指标的网上传送,以及无创呼吸机各参数、家庭氧疗时间等治疗信息传输,希望最终可以打造出全区慢阻肺患者的“医院—社区—家庭”分级诊疗体系。

　　松江区卫生计生委副主任刘淮虎表示,慢阻肺分级诊疗平台是在区域康复体系、腹透在社区、区域高血压心电监测移动医疗平台后,松江区以区中心医院为主导、开展的第4个分级诊疗项目,以有针对性的专病为抓手,希望在分级诊疗的探索之路上走得更远、探索更为深入。