医药行业内一句贯口:“招标看福建,基本药物看安徽,分级诊疗看浙江。”这三个省份分别在这三个领域常为全国先,作为试验田为医改深水区的多种尝试探路,目前,在按病种付费+临床重点监控的组合拳中,安徽再度跳出跃起。

　　尽管按病种收费的直接实施主体是各级医院,但相信没有哪一家制药企业此时愿意置身事外。一个重要的原因是按病种收费的基础是临床路径,对于制药企业来说,只有自己的产品能够顺利进入临床路径,才有入局游戏的资格。在按病种收费的支付方式下,超出定额的费用都将成为医院的成本,因此那些价格昂贵、效果不明显的药品势必出局。

　　一个典型的具备参考意义的省份是安徽。就在发改委《关于推进按病种收费工作的通知》发布的同一天,一份《安徽临床路径管理指导中心重点监控检查的药品目录》在网络上流出。据传,安徽临床路径指导中心公布了第二批“重点监控药品目录”,而第一批21种重点监控药品目录已经早在2016年2月份于安徽省《临床路径实施方案》中予以公布。与第一批21个目录明确“禁止纳入临床路径”措辞有所不同,此份目录的表述为“重点监控,动态调整”。E药经理人尚未在官方网站上寻得相关文件,记者联系了与此番38个重点监控药品相关的主要生产企业,均表示“不知情”,但同时均表达了对于被重点监控的担忧。

　　如果此内部文件为真,也即意味着有市场规模超过百亿的近百品种被纳入“按病种付费+重点监控”的组合拳中,这也意味着其中大批企业日后在安徽医疗市场中处境将很艰难;如果再想远一步,如果其他省市也参照此标准来执行的话,那么对于相关制药企业的冲击将会是长期持续的下行路径。

　　1波及

　　对于相关制药企业来说,日后想要进入安徽的医药市场,难度无疑会大大增加。

　　从重点监控药品目录来看,安徽省目前对于辅助用药的规范已经处于一个空前严格的地步。2016年2月份,安徽省发布《临床路径实施方案》,其中最受药企关注的是21种辅助药品被明令不纳入临床路径表单,具体来说,包括骨瓜提取物注射液、小牛血清去蛋白提取物注射液、注射用骨瓜多肽、注射用红花黄素、注射用脑蛋白提取物、谷红注射液、注射用核糖核酸Ⅱ、脾氨肽口服冻干粉、瓜蒌皮注射液、香菇多糖注射液、注射用复合辅酶、鸦胆子油注射液、注射用肝水解肽、注射用复方三维B、单唾液四己糖神经节苷脂、小牛血取蛋白提取物、转化糖电解质、参芪扶正注射液、脑肌苷肽注射液、注射用磷酸肌酸钠、前列地尔。

　　显而易见的是,被明令重点监控的都是那些治疗病种多、适用科室广、用量高的“神药”,其中,诸如小牛血清去蛋白提取物、前列地尔等品种,更是常年位居国内畅销药销售TOP20。由于推行临床路径与实现按病种收费相辅相成,医保能够支付的资金为定额,超出的部分由医院负担,医院自然需要从临床实际需求考量,“中国式神药”的空间将被大量挤压。

　　流传的《重点药品监控目录》显示,这些药品是临床路径指导中心通过对2016年前三季度检查结果的整理、分析和汇总而来,共包含38个通用药品名,据E药经理人统计,该目录涉及到的制药企业多达300余家,范围则主要集中在五类,分别是通脉活络、活血化瘀、改善微循环类;电解质及能量、体液补充剂;高价维生素及辅酶(基)类;益气养阴、生津固脱类;辅助抗肿瘤及免疫调节剂类,此外还有少数其他未被分类的药物。

　　值得注意的是,此次目录披露出来的重点监控药物品种无一例外全都是注射剂,且绝大部分为中药注射剂。毫无疑问的一点是,对辅助用药的管控已是板上钉钉,不过对于药企来说,也并非丝毫没有一线生机。安徽省县级公立医院临床路径管理指导中心主任周勤曾表示,临床路径表单首选必须对辅助用药进行严格限制,首选基本药物。但如果患者因病情需要确实需要使用昂贵的辅助用药,可由临床路径管理小组经过讨论,再通过变异或者退出路径的方法使用。

　　2临床路径如何定?

　　作为第一批医改试点省份,安徽在践行国家关于深化医药卫生体制改革的路线上,包括两票制、医保支付等方面一直走得比较积极,尤其是在临床路径的管理层面上,也一直紧随国家步伐。2009年,原国家卫生部启动了临床路径管理试点工作,并公布了第一批分专业病种的临床路径,到2010年,安徽省便确定了62家临床路径试点医院,并开始了“临床路径+按病种付费”的尝试。

　　所谓的临床路径,是指特定病种最基本的规范化诊疗方案。通俗来讲,也就是什么对象适用按病种结算、标准住院日是几天、必需的检查项目都是什么、入院第几天要怎么治疗,甚至包括常见并发症所需要的药物也要一一列出。临床路径方案要细化到每一个诊疗方法、诊疗项目、诊疗环节,同时还要包括病种的临床护理路径。

　　而在此前实行“项目付费”的支付标准下,临床路径的推行无疑是艰难的。规划化的临床路径需要把医疗服务中相当多不规范的诊疗行为拿掉,再按照项目付费的话医院的收入就会有影响,因此很难推进。此外安徽省在推进过程中也发现,一些医院为了应付检查,把临床路径表单用药列得非常宽,医生仍然可以自由用药,职能部门也不督查,从而导致效果十分不好。

　　而安徽省显然有这样的决心。2014年,安徽省推行“临床路径+按病种付费”的模式,参考2013年各病种的实际费用标准,把省下的钱交由医院进行再次分配。周勤曾以这样一个例子介绍,当地胆结石手术医保定额5000元,超出部分医院承担,费用不足5000元时医保仍按5000元付费,医院和科室签订协议,节余的部分科室得一般,结果每例胆结石手术节余可达1000元,医生每月仅胆结石手术奖励额费用最高达到了5000元,积极性也自然就大幅提高。

　　2016年1月,安徽省卫计委又印发了《安徽省县级公立医院临床路径管理推进工作实施方案》,把实施对象扩大至全省75家县级公立医院,并提出了具体的目标,即到2017年底力争实现开展临床路径管理的县级医院70%的出院患者实施临床路径管理,且将药占比降低到30%。

　　安徽省出台了具体的操作细则,例如提出明确的督查措施。“对医院排名前20位的辅助用药严格进行用量限制,每月统计,使用辅助用药排名前6名的科室,职能部门进行合理用药督查,对于临床路径开展各项数据均达标的科室给予中奖,反之则重罚。”

　　有的区县制定的标准则更为详细,例如临泉县规定符合进入临床路径标准却未进入临床路径的病例,每份予以100元罚款;对进入临床路径病例,因经治医生或相关科室的个案管理原因到处退出的,每份给予100元罚款;也要计算入路径率,每月通报倒数前三名的科室。

　　3与医保如何衔接?

　　《关于推进按病种收费工作的通知》规定,按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用,即从患者入院,按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院,整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。

　　在病种费用外不得另行收费,不得将入院后的检查检验费。因此,在医保支付尚未出台的标准下,推行临床路径以及实施按病种付费未来将如何与医保支付进行衔接,也成为了最受关注的话题。

　　而安徽省此前便已经进行过临床路径与新农合单病种付费的衔接。2014年,安徽省推出省级医院常见疾病按病种付费试点实施方案(实行),其中有51组疾病被列入省级医院常见疾病按病种付费试点范围,如果患者已参加新农合并在试点省级医院住院治疗,且主要疾病诊断、年龄、主要治疗方法等符合规定,即可执行按病种付费。

　　具体来说,安徽省参考全省医疗机构的费用水平以及试点省级医院2011-2013年费用水平确定各常见病的次均住院医药费用的定额标准,按照一定的支付比例确定各常见病新农合基金支付定额,即新农合基金实行“打包付费”,患者也按方案规定的自付比例,支付个人应承担的费用。

　　如今,安徽省实施临床路径管理病种新农合均实行单病种付费,付费标准根据同病种县域外就诊病人比例和次均费用增减比例进行动态调整,且单病种付费标准与县域外就诊比例降低、次均费用增幅低于当年CPI等指标挂钩。同时,安徽省还拟提出鼓励在有条件地区探索开展单病种双定额付费改革的想法,即把患者和新农合所支付的定额分别固定。