安徽的做法是:把基本医保交给保险公司参与经办。商保公司不承担赔付风险,但要在审核医疗风险和核算经费等方面发挥专业优势。

　　引进商业机构,是“管办分离”的要求,想克服政府既做裁判员又做运动员带来的监督薄弱问题,控制过度报销。

　　7月1日起,安徽开国内先河,在全省25个已实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的地区(含4个市21个县)开展商业保险机构经办服务试点。3个多月来,这场医疗保险领域的市场化探索,效果如何?

　　购买保险机构的审核服务,减少人情赔付

　　此次经办,并不同于2013年试点的城乡居民大病保险商业机构承办。

　　安徽省医改办专职副主任程进军介绍,承办是政府从新农合基金和社保基金中切块列支大病保险金额,保险公司按报销比例给患者报销,盈亏自负。而此次基本医保交由商保公司经办,是一种政府购买服务的方式。

　　“打比方说,基本医保基金共500份,大病保险商保公司承办是从其中切块列支20份给保险公司,由它们按报销比例报销,盈亏自负。”程进军介绍,而这次的试点,是把剩下的480份也交给保险公司管理,叫做参与经办。“商保公司不承担赔付风险,但是要在审核医疗风险和核算经费等方面,发挥商业保险的专业优势。”程进军说。

　　为啥要让商业保险经办?

　　国元农业保险股份有限公司,是参与此次经办的6家商业保险机构之一。副总裁程斌说,之所以让商业保险经办,“首先是‘管办分离,政事分开’的要求。”过去,人社、卫生部门也经办基本医疗保险,但由于政府既是监督机关,又是执行机关,对诊疗行为、医疗费用的监督就弱。

　　“比如新农合办公室经办诊疗报销审核,和医院同归卫生部门管理。那么,卫生部门如何协调手心手背?最后很可能新农合不会认真审,医院受逐利驱动争取多报销,过度医疗、人情赔付等就会出现。”程斌介绍,而将具体经办交由第三方的商业保险公司负责,管办分离,就能在一定程度上克服这些问题。

　　“人情赔付、虚报的费用减少了,医保基金盈余就会多,真正因看病需要报销的群众就会受益。”程斌说。

　　那么,此次试行经办的25个地区,是如何确定的?

　　“城乡居民基本医保的并轨运行是基础。”程进军介绍,之前城镇居民基本医保归人社部门管,新农合归卫生部门管,而这25个已完成并轨的地区,政出一门,管理规范,就为商业保险经办创造了条件。

　　统一后的医保,由谁来主管?“主要按照‘大数原则’进行。”合肥市人社局医保处处长佘军说,“以合肥市为例,市区城镇居民占多数,原参保新农合人员较少,那么就都参保城镇居民医保,归人社部门管理;而如合肥下辖的肥西县,所有人员则参保新农合,由卫生部门管。”

　　审核省下的费用部分作为保险公司奖励,政府购买服务的费用不高于原成本

　　在并轨运行基础上,目前已确定国元农保等6家商业保险机构参与经办。“保险机构的确定主要通过招标完成。”程斌介绍。省财政厅牵头,会同省卫计委、人社厅、发改委、保监局面向全国招标,其中价格指标占比20%,技术指标占80%,共有10家保险公司参与竞标。

　　程进军介绍,政府通过招标确定经办商保公司,实质上也是在发挥市场机制作用。

　　“比如对诊疗报销的审核,保险公司通过审核所有报销单据,发现有1000万元虚报,那么这1000万元审核节省下来的费用,我们会从中拿出一小部分作为奖励,来激励保险公司。”程进军介绍,保险公司是市场化运营,而医院也有一定逐利机制。“实际要达到的效果,就是医院想尽可能多报销,保险公司想尽可能多审细审,两者就能相互制约。”

　　程斌介绍,近两年来,国元农保通过开展医疗巡查等,外出查勘大病案件900多次,涉及出险人员4500多人和全国300多家医疗机构,为新农合基金挽回不合规医疗费用6850多万元,协助查获近350万元的虚假发票案件。

　　保险公司运作经费从哪儿来?

　　“除了保险公司审单后节省费用的奖励,主要是政府购买服务。”程进军介绍,商业保险公司经科学测算后提出报价,与地方政府通过竞争性谈判等方式确定经办费用标准,但不得高于原经办成本。

　　“举个例子,比如过去新农合经办,人员开销、办公经费等运营费用是每年200万元,那么政府购买服务的费用不得高于这个数。”程进军说。

　　商业保险介入经办后,也能在一定程度上弥补原经办部门人力物力的不足。“2008年全市城区参保人员约130万人,但今年已达到约270万,可几年来经办人手基本上没有增加。商保公司介入一定程度上能缓解人员上的压力。”合肥市人社局医疗保险管理中心主任程光胜介绍。

　　设立机构监管保险公司,政府原经办机构人员有待转岗

　　作为保险公司,有没有金刚钻来揽这个瓷器活儿?

　　“我们有科学的精算管理、专业人才队伍、先进的信息系统等优势。”国元农业保险股份有限公司健康保险部总经理张斌说。

　　张斌介绍,在科学精算上,公司有科学的管理体制和人才队伍,能运用精算学原理科学调配医保基金使用;专业人才上,公司在经办传统健康险业务基础上,积累了大量懂医学、会保险的人才资源,尤其是医疗查勘队伍;同时公司有对接新农合和社保系统的大病保险系统,可实现基本医保信息的互联互通。

　　同时,有经办的权力,也要有接受监管的义务。

　　这次试点改革还会设立城乡居民基本医疗保险管理中心,中心会定期对商业保险机构的经办服务情况开展考核,考核结果与支付的经办费用直接挂钩。程进军介绍。

　　“有关部门还在讨论起草具体考核办法,但考核须以服务水平和参保群众满意度为核心,以履行合同、经办服务为重点。”程进军说。

　　作为全国第一个基本医疗保险经由商业保险公司经办的试点省份,安徽要持续走好,还有不少功课要做。

　　“招标环节,保险公司须提出合理报价,经办费用不得高于原经办服务成本,但原经办成本究竟该怎么算?”程斌说,现在中标的保险公司中,经办费用的最低报价是人均1.73元,最高报价是人均7.21元,差距比较大,原因就在于原服务成本究竟涵盖哪些项目,如何精确计算,缺乏依据。

　　此外,佘军介绍,保险公司具体经办,但原经办机构的人员、编制依然保留,由政府财政开支,其中的合理性是值得研究的。“我家里原来有人烧饭,但现在还要再请一个烧饭的保姆过来,相当于为了一件事找来两个人,花了两份钱。”佘军举例说。

　　对此,程进军坦言目前确实存在这样的问题。“由于经办职能的剥离,原经办部门(新农合中心、城镇医保中心)不再具体经办,人员编制划入城乡居民基本医疗保险管理中心,负责考核监管,但整体上的状况会是‘人多活少’,将来会逐步做好人员的转岗与再就业,但试点工作刚启动,具体实施需要一个过程。”

　　同时,对这次试点改革,程进军认为,整体改革的大方向、思路是正确的,但具体实施上很多问题还需要不断磨合探索,逐步解决。