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按病种付费改革:作用、影响、国内外经验及建议

2018-03-16 09:24   来源:京信网

  作为新医改的重头戏,按病种付费正在我国全面推行。据不完全统计,目前全国近2/3的省份已实施或正在试点按病种付费,标志着我国医改步入深水区。

  一、按病种付费:定义、作用及意义

  按病种付费的定义。按病种付费是国际上公认科学、合理的医疗费用支付方式,指通过统一的疾病诊断分类,科学制定出每种疾病的定额偿付标准(该标准较为合情、合理,接近医疗成本消耗),社保机构按标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用,使得医疗资源利用标准化。

  意义:有利于医疗“控费”。长期以来,我国医疗机构一直采取按医疗服务项目付费的方式。这种收费办法直观,在计划经济时期发挥了一定作用。但在市场经济条件下,这种付费方式与控制医药费用增长的目标不相适应,与规范医院和医生的医疗行为不相协调,且是形成“看病贵”社会问题的直接原因。为实现广大群众“看得上病、看得起病、看得好病”的新时期卫生工作服务宗旨,须改革付费方式,由按项目付费逐渐过渡到按病种付费。按病种付费的特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关,而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。通过对每个病种的检查项目、诊断治疗方法等环节进行规定和指导,进而有效避免过度检查、过度治疗和开大处方等过度医疗行为,有利于控制医疗总费用,切实降低患者经济负担,提高病床周转率,促进卫生资源的合理利用。

  二、按病种付费改革现状及问题

  我国按病种付费改革现状及存在的问题。我国按病种付费试点始于2004年8月卫生部下发的《关于开展按病种收费管理试点的通知》,最先选择在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海7省市开展试点工作。2011年4月,国家发改委、卫生部联合下发《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》,要求在全国范围推进按病种付费方式改革试点。2017年,国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中明确提出,2017年起,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,按病种付费改革进入加速期。我国按病种付费自试点以来取得了一定成效,但也存在不足。主要包括:一是病种覆盖范围小,应用范围受到限制。国际疾病诊断分类有3万多种,而目前我国纳入按病种付费的病种仅限于住院病种,且是诊断明确、治疗单一、无合并症的病种,一些通过规范治疗就能见效的常见病、多发病尚未纳入按病种付费范围,受益患者范围小,应用范围受限。二是部分病种付费标准偏低。由于按病种付费限制了医疗收费的最高价格,一定程度上会制约医疗服务,导致医疗质量下降。如,为避免费用超支,医生在诊疗过程中可能出现能省则省的现象,避免使用疗效好、但价格昂贵的临床服务项目,甚至减少必要的诊疗流程。在接收病人过程中可能尽量不收治疑难重症病人,因为重症病人住院时间往往较长,诊疗费用较高。此外,实行按病种付费还可能阻碍新技术的应用和推广,新技术的费用往往高于传统技术,且尽管新技术可在按病种付费中使用和予以报销,但报销比例受到严格限制,医院为减少经济损失,只能尽量避免使用新技术。三是按病种付费标准的测算方法不够科学,难以应对复杂的实际需求。目前我国按病种付费标准的测算方法只是简单地将某一医院一年内对某一病种手术费用总和除以一年内该病种手术总数,得出限价最高标准,未考虑患者性别、年龄、病情严重程度等因素对医疗费用的影响,难以应对复杂的实际需求。如,同是高血压,老年人与年轻人的诊疗方法会有所区别,有无并发症其处理手段也有区别,但付费标准一样,对患者来说有失公平。四是医院和医务人员的利益难以得到保障。医院实行按病种付费不仅增加了管理难度,也增加了医务人员的劳动强度,但按病种付费方式的相关政策中并没有体现出对医院的利益补偿,医院也没有对医务人员的薪酬机制进行相应改革,导致医院和医务人员的积极性不高。

  北京按病种付费改革现状。2004年以来,北京市卫生局围绕医疗服务体制改革需要,为按病种分组付费(DRGs)的实施做了大量工作,并在此基础上,于2008年完成了北京版疾病诊断相关分组,为探索公立医院付费机制改革奠定良好基础。2011年7月,北京市人社局、发改委等四部门联合举办“北京市按病种分组付费试点工作启动暨试点医院签约仪式”。此后,包括宣武医院在内的北京6家三级综合医院陆续启动试点工作,揭开按病种分组付费改革的序幕。几年来的试点工作取得了阶段性进展和成效。试点的108组(实际107组)占医保全部病例的36%,医疗费用占总费用的46%。6家医院的服务流程及业务流程通畅,资源消耗情况相对较少,患者个人负担有所减轻,服务效率及绩效管理水平有所提高。但也暴露出一些问题,如,部分医院因收入减少,被迫取消某些社会需要但投资大的临床服务项目;部分医院员工受当前效益影响,存在医院服务质量降低等问题;此外,关于各种DRGs的分类方法存在争议。

  三、实施按病种付费的影响分析

  实施按病种付费,将对医药行业产生深远影响。综合业界观点,主要包括:一是医疗费用有望下降。按病种收费主要针对的是检查和检验费用、药品和耗材费用,通过减少过度的检查和检验费用与不必要的药品和耗材费用,达到控费目的。业内认为,费用固定情况下,关键性治疗用药可继续享受政策报销红利不动摇,可用可不用的辅助药将“倍受打击”,新药想进入医院渠道将越来越难。二是药价或加速下降,二次议价将盛行。由于按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用,所以,医院在招标价的基础上进行大规模二次议价的动力将空前增大,因为二次议价后形成的差价将成为医院的收益。同时,二次议价后形成了相比招标价更低的价格,新的招标将会探底或接近二次议价的价格,这将导致药品价格更低。三是药企被迫构建双层产品结构。按病种付费后,由于公立医院的用药品类将重新构建并趋于稳定,药企需清楚按病种付费后的支付比例和支付结构,构建适合按病种付费的产品群,以期能形成稳定的公立医院销售额。同时,按病种付费后,利润会持续下降,这就要构建医院外市场的新产品群。医院外市场的产品群将成为药企的最大利润源。四是医院经营压力加大。按病种付费后,医院既要确保医疗质量,又要考虑费用问题,增加了医疗风险,医院经营压力将增大。五是或造成医疗不足等问题。按病种收费这种“一刀切”模式,对于一些基础疾病多、病情复杂的病人而言,费用肯定不够,可能会出现医院选择性接收病人的情况。

  四、国外按病种付费改革的经验借鉴

  作为一种合理控制医疗费用的付费方式,按病种付费已在多国推行。其中,以DRGs为基础的医疗服务付费方式在美国、澳大利亚、英国、德国、法国、意大利、西班牙等国得到了广泛应用,取得了良好的经济效益和社会效益。

  (一)代表国家按病种付费概况

  美国。DRGs源于美国,最初是将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案,是根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。由于在医疗服务市场中存在着严重的信息不对称,出现了诱导需求,即需方被动和供方垄断性,医生掌握的专业信息在很大程度上会影响甚至决定消费者的选择。医院里约80%-90%与经济相关的决定是由医生做出的。诱导需求会导致医疗资源利用的不公平、低效率和过快增长,针对这一问题,美国国家卫生筹资管理局于1983年推出按疾病诊断相关分组——预付款制度付费方式。同时,美国还有一套对供方的监督机制,就是在医疗服务提供前对医药服务的必需性和恰当性进行审核,建立整套衡量医疗资源是否合理利用的评价标准。另外还设立了具有法律地位的医生同行评议机构和监控部门机构,一旦发现医疗机构有诱导患者需求或提供过度医疗服务的情况,医保机构有权拒绝向医疗服务的提供方提供病人的医疗费用。

  日本。20世纪90年代以来,日本爆发经济危机,同时,人口老龄化趋势严峻,国家医疗费用出现较大幅度的增长,为扭转这一局面,日本推出按病种付费的DPC制度,并于2003年4月逐步实施,最终形成有2347个疾病诊断分组的具有日本特色的DPC体系,被日本卫生界称为日本版的DRGs。DPC定额支付范围主要针对住院患者。医疗费用计算方式是由DPC定额支付部分(预付制)和按服务项目支付部分(后付制)相结合的混合型支付方式。即:医疗费用=住院患者医疗费用-定额支付部分+按服务项目支付部分。DPC编码由14位数字构成,数字反映出疾病名、住院原因分类、年龄、体重、手术分类、手术处置情况、次要诊断疾病名等。DPC的确立:确定DPC编码的过程中,首先确定医疗资源疾病名,然后检索与之相对应的ICD10疾病编码,最后根据疾病的诊疗信息进行疾病诊断分组。定额支付部分主要体现疾病治疗中所需要的医疗资源,包括住院基本费用、生化检查、放射线检查、用药、注射及不足1000点(1点=10日元)的处置、实施手术和麻醉中使用的不属于特定医疗保险材料范围内的药品耗材、手术前后的管理费。计算公式:定额支付的医疗费用=DPC分组的每个住院日的定额标准×住院天数×医疗机构系数。医疗机构系数由医疗机构功能评价系数和调整系数构成。DPC分组的每个住院日的定额标准随住院天数的递增而设置成递减的3阶段:第一阶段为住院天数在平均住院天数的25%以内,每个住院日的定额标准在此DPC分组的每个住院日平均费用的基础上增加15%;第二阶段为从平均住院天数的25位点到平均住院天数范围内,在第一阶段中超出每个住院日平均费用标准多支付的医疗费用(A),将在第二阶段中被减掉(B),最终使两个阶段的每个住院日的平均费用与不设置两个阶段的每个住院日的平均费用相等,按此原则计算第二阶段的每个住院日的定额标准;第三阶段为从平均住院天数到平均住院天数加两个标准差,每个住院日的定额标准是超过平均住院天数之日的前一天定额标准的85%;超过特定住院期间(平均住院天数+2标准差)的医疗费用按服务项目支付。按服务项目支付部分主要体现医生诊疗技术的价值,包括手术费、麻醉费及1000点以上的处置、心血管检查、有选择的动脉造影、内窥镜检查、病理诊断、指导管理费、康复、手术麻醉中使用的药品和特定医疗保险耗材。DPC的优点:可使医院的医疗信息标准化、透明化,合理评价医生诊疗技术的价值,解决日本住院日数过长的问题,但也增加了医院管理者的成本意识,导致医院为控制成本而降低医疗服务质量,部分高价药品和材料纳入定额支付范围导致部分医院出现严重赤字等问题。

  德国。德国根据本国国情,制定了相应的病例组合方案,根据病种住院床日上下限,形成三段式付费办法:(1)患者实际住院天数在病种住院床日下限以内,采取类似于按床日付费的办法,费用总额低于病种平均费用标准;(2)患者实际住院天数在病种住院床日上下限之间时,统一按照病种平均费用标准支付,成本与补偿总体持平;(3)患者实际住院天数超过病种住院床日上限时,在病种平均费用标准的基础上,按照超出住院床日上限的时间,每日适当进行附加补偿。

  (二)国外DRGs价格制定流程

  以DRGs组作为医疗机构费用补偿的基本单元,可对医疗行业产生科学合理的引导和激励,并对卫生总费用产生强有力的约束作用,其价格制定是核心工作之一。

  1、DRGs价格的构成

  以美国为例,DRGs价格包含的成本有:常规作业成本(如病房费、膳食费);辅助医疗成本(如实验室检查、X光);特殊医疗成本(如加护病房);医疗诉讼费用。不包括:设备投资成本;直接教学成本;医师费;脏器移植中取得脏器的费用。

  2、DRGs基本价格形成

  对于一个确定的医疗机构的第i个DRGs组,其价格Pi由2个部分组成:一部分是操作成本补贴;另一部分是资产设备等硬件成本的补贴。操作成本补贴[Pi(Operating),记为Pio]等于该DRGs组的相对权重(RWi)乘以该医院的支付单价(Unit Price,记为u),即:Pio=RWi×U。

  DRGs相对权重。第i组DRGs的相对权重指该 DRGs组内患者平均诊疗成本(记为AVi)与所有DRGs组覆盖的患者平均诊疗成本(记为AVail)的比值,即:RWi=AVi/AVall。DRGs相对权重反映了各DRGs组耗用医疗卫生资源的相对强度,即:RWi>1,说明该DRGs组患者平均诊疗成本高于所有患者诊疗成本平均值;RWi<1,说明该DRGs组患者平均诊疗成本低于所有患者诊疗成本平均值;RWi=1,说明该 DRGs组患者平均诊疗成本等于所有患者诊疗成本平均值。在确定各DRGs组患者平均诊疗成本(AVi)时,国际上常见有两种可接受的方法,一是耶鲁费用模式,二是患者费用数据模式。

  耶鲁模式是一种“自上而下”的确定DRGs各组成本的方法。它以医院的整体费用等核心数据为基础,首先确定医院总体开销中住院患者耗用的部分。这一部分随后被分摊到各个成本中心,如病房区、医务人员工资、手术室、药房、放射及病理科室(检查科室)、社会工作及相关卫生服务科室。然后基于DRGs各分组中护理、病理检查、放射检查等相对成本制定服务权重,将直接部门费用通过预先确定的服务权重分摊到各个DRGs分组中,间接费用按住院时间进行分摊。整个过程中,发生3次成本分摊,每次分摊原则和方法可按实际情况需要确定。

  患者费用数据模式是一种以单个患者治疗期间实际费用记录为基础的“自下而上”的计算方式。该系统通过搜集各医院患者详细费用记录,从患者实际耗用成本的角度对患者费用进行分摊,获得各类成本,而后对各成本进行分摊,获得各 DRGs组患者平均诊疗成本。通过以上2种方法均可获得各医院第i个DRGs组内患者平均诊疗成本(AVi),那么可进一步计算获得AVail、RWi等重要参量。

  医院支付单价。医院支付单价用u表示,指Rw=1的DRGs价格,即所有DRGs覆盖的患者的平均诊疗成本的补偿额。依照CMS的DRGs价格制定办法,医院支付单价由劳力相关(Labor-related)医院标准单价与非劳力相关(Non-labor-related)医院标准单价经校正后相加获得。

  U=校正后劳力相关医院标准单价+校正后非劳力相关医院标准单价。劳力相关医院标准单价体现RW=1时患者诊疗耗用的平均劳力成本,非劳力相关医院标准单价体现RW=l时患者诊疗过程中耗用的平均非劳力成本。这2项数据由美国《联邦公报》发布,在不同薪金指数(该地区劳力平均薪酬与全国劳力平均薪酬之比)地区有所差异。劳力相关医院标准单价要乘以薪金指数进行校正;非劳力相关医院标准单价一般不需要校正,但当医院位于阿拉斯加或夏威夷时,要乘以生活成本(Cost of living adjustment,CO-LA)进行校正。

  资产设备补贴。资产设备补贴主要补贴设备维护、折旧等费用。资产设备补贴等于医院设备成本单价乘以 DRGs相对权重。即:Pic=医院设备成本单价×RWi。医院设备成本单价体现RW=l时资产设备的维护、折旧成本。它由医院设备成本标准单价经地理校正因子(GAF)校正得来。医院设备成本标准单价由《联邦公报》发布,全国统一。2005年,美国医院设备成本标准单价为416.53美元,其为各联邦医疗机构对RW=1患者实施诊疗所产生的资产设备成本的平均值。

  DRGs价格校正。在分别计算得出Pio和Pic后,该DRGs组价格Pi=Pio+ Pic。Pi并不是医疗机构获得补偿的额度,CMS还综合医院的教学负担、救治的贫困人口比例等因素对其进行校正。

  教学医院加成。教学医院加成(IME)用来补贴承担教学任务的医院人力和物力损耗。其加成比例的计算公式为:IME=A×[(1+实习医师与住院医师人数/病床数)×0.405-1]。其中A为常量,每年进行调整,在2005年,A=1.42。

  负担不均医院补助加成。医疗机构负责诊疗的贫困人口越多,表示其承担照护低收入病患的责任越大,其DRGs价格在进行校正时被予以加成。该加成比例以非比例负担百分比经计算后获得。

  非比例负担百分比(DSH)等于医保患者中领取安全补助(SSI)患者的住院床日百分比加上所有患者中医保和非医保患者住院床日百分比。

  2005年,大城市的病床数量超过100张医院的DSH加成公式为:DSH=5.62%+0.65×(非负担百分比-22.2%)。

  DRGs价格形成流程。以处于华盛顿特区某医院的脑中风与脑前血管阻塞病组,即DRGs15为例,模拟其价格形成过程如下:该医院地处大城市,薪金指数=1.0969,GAF=1.0654。该地区劳力相关标准单价(美元)=3238.07,非劳力相关标准单价(美元)=1316.18,由于未处于阿拉斯加及夏威夷地区,COLA无需校正,医院设备成本标准单价(美元)=416.53。该院共有450张病床、50位住院医师与实习医师,非比例负担比为25%,RW15=0.9482,则:医院支付单价(美元)=3238.07×1.0969+1316.18=4868.02;医院设备成本单价(美元)=416.53×1.0654=443.77;DRGs基本价格(美元)=(医院支付单价+医院设备成本单价)×DRGs相对权重=(4868.02+443.77)×0.9482=5036.64;IME=A×[(1+实习医师与住院医师人数/病床数)×0.405-1]=1.42×[(1+50/450)×0.405-1]=6.19%;DSH=5.62%+0.65×(25%-22.2%)=7.44%;DRGs最终价格(美元)=DRGs基本价格×(1+IME+DSH)=5036.64×(1+6.19%+7.44%)=5723.13。

  线外病例的处理。以DRGs为基本付费单元的支付方式对患者的诊疗费用设定了上限,以上述医院为例,医疗机构必须将DRGs15组内的患者实际平均成本控制在5723.13美元以下才能获得利润,维持机构的运营。这样就能刺激医疗机构加强成本核算及费用控制管理,使其主动控制医疗成本,进而降低社会医疗费用支出。

  但在医疗机构实际操作中,部分患者虽经积极治疗,病情仍难以控制,其住院时间及费用远高于同组内患者的平均值。这部分患者给医疗机构带来了较大的资金风险,如不实行特殊的规制政策容易降低医疗机构配合DRGs-PPS的积极性,并导致医疗机构拒收重症患者。因此,实行DRGs-PPS的国家普遍对这部分患者(即线外病例)实行特别的给付方式。

  线外病例指住院时间超过本DRGs组内患者平均住院时间一定倍数的患者。线外病例的设定标准在各国有所不同。澳大利亚维多利亚地区以3倍的平均住院日作为线外病例的划分标准。德国以Round[min(AML+2×SDI,AML+17)]作为线外病例的划分标准(AML为组内患者住院时间算数平均值,SDL是组内患者住院时间标准差)。英国以[Q75i+(Q75i—Q25i)×1.5]作为线外病例的划分标准。法国、西班牙、意大利也有各自的标准,且更为复杂。线外病例的实际费用一般远超DRGs价格,对于超出部分,各国一般对医疗机构进行补贴,但补贴额度不足以弥补成本(40%-60%)。这样,既降低了医疗机构的资金风险,又可避免医疗机构为获得额外补贴而有意延长患者住院时间、增加医疗费用的行为。

  (三)按病种付费中病例界定及支付方式

  1、按病种付费中正常/异常病例的界定

  制定科学的正常/异常病例临界值是计算病种费用支付标准的重要步骤之一。在制定临界值过程中,若设定的正常病例范围过宽,容易将少数高成本病例纳入正常范围,会抬高病种平均费用的测算结果,无法达到控制医疗费用的预期目的;若范围过窄,则会将本应包含在正常给付范围内的病例排除,降低平均费用水平,加重医院负担,不利于按病种付费制度的推行。

  从国际实践经验来看,各国和地区一般以每个DRGs组的历史数据为基础来界定其正常病例与异常病例的临界值。归纳起来主要有两种界定方式,即以医疗费用值或住院天数值来确定临界点。在选择是采用医疗费用还是住院天数作为临界值的界定基础时,各国和地区基本上是根据其住院病例的历史支付习惯来确定。如在实施按病种付费前,美国和中国台湾都采用按项目金额付费的方法,因此,美国老人医疗保险计划和中国台湾全民健保都采用按照费用临界值的方法界定正常/异常病例;而德国一直采用按住院天数支付住院病例的方法,后发展为按照住院天数界定临界值。

  2、按病种付费中正常病例费用的测算与支付

  在正常病例的费用测算与支付中,国际上有多种支付方法,如以病种平均费用为基础进行支付、以病种费用权重为基础进行支付、以服务单元为基础进行支付等。大多数国家和地区都采用以病种费用权重为基础的支付方式。

  以病种费用权重为基础的支付方法指,依据病种历史费用情况对每个病种设置相应的费用权重,再与一定的基础费率相结合,从而确定每一组DRGs费用的支付标准,其通用计算公式为:PDRG=δDRG×pbase×(1+π)+pextra

  其中,PDRG是每个DRGs的费用支付标准。δDRG是病种费用权重,即某DRGs下所有病例的平均费用与所有DRGs病例的平均费用的比值。美国和中国台湾在计算平均费用时,包含所有的正常病例和异常病例;而德国仅纳入正常病例进行计算。pbase表示基础费率,不同国家和地区的基础费率参照标准不同。美国在标准联邦费率与联邦资本费率(两者相加构成次均住院费用)的基础上,综合考虑区域差异、医院类型等多种因素,确立基础费率。德国在各邦范围内执行统一的医院基础费率。中国台湾以当年各区域的医保基金预算金额作为基础费率。可以看出,各国(地区)在实行按病种支付时均考虑了地区之间薪资、土地资源等外部因素的差异,以使支付标准更加有效和公平。

  π为政策性调整因素,用于调整不同医疗服务质量、不同人群、不同医院类别之间的支付金额。美国设定间接教育成本加成(即对教学医院进行奖励)、非比例分摊加成(即对收治大量低收入人群的医院进行奖励)、医院VBP(Value-Based Purchasing)加成(即对使用临床价值较高的服务项目的医院进行奖励)、重复住院减少报销项目(即对存在重复住院的医院减少偿付)、医院绩效考核项目加成(即对医疗服务质量较高的医院进行奖励)和新技术加成(即对使用高价值创新技术的医院进行奖励)等6项政策性调整因素。台湾地区则设置基本诊疗加成(即对不同级别医院设置不同的加成比例)、儿童加成(即对儿童患者医疗服务进行额外补偿)、病例组合指标加成(即对复杂病例进行加成)和山地离岛地区医院加成(即对偏远地区医院进行加成)这4种加成项目。

  pextra为额外支付项目,通常用来补偿医院使用指定昂贵技术或新技术新材料的成本负担。德国医院支付系统研究所(InEK)将资源消耗较高的治疗手段整理为特殊费用支付目录(包括肾透析、肿瘤药物、放化疗等),当患者使用目录内高成本治疗资源时,InEK会予以补充支付。此外,为鼓励和保障新技术的使用和报销,医院可向InEK申请使用新的诊断和治疗方法,InEK核准后认为符合必要、适当与经济三项条件的,将与医院协商补偿额,进行报销。台湾地区也设置了相似的特殊费用项目目录,并对新技术新材料进行额外支付。

  以病种费用权重为基础进行支付,能够明确各病种在总医疗费用构成中的比重和地位,有利于对医疗费用进行有效的宏观调控。此外,与病种平均费用相比,病种费用权重并不直接反映某病种的绝对费用,仅反映各病种之间的相对费用,避免了因经济发展、物价水平等因素造成费用水平变化带来的测算难度,也避免了医院收费价格长期扭曲所致的费用失真问题。但以费用权重为基础确立的支付标准仍基于历史数据计算得出的结果,存在滞后性。因此,在确定支付标准时也同样需要考虑时效的影响。

  3、按病种付费中异常病例的支付方式

  美国、德国和中国台湾等大多数国家和地区对于异常病例的支付,均是在正常病例支付标准的基础上进行调整支付。对于超过上限病例的支付方式,各地的方法相对统一,即首先对正常住院天数或医疗费用部分按正常标准支付,再对超出部分按正常病例支付标准的一定百分比进行补充支付。如美国和中国台湾对超出上限的费用支付80%的份额,德国对超出上限的住院天数按日均费用标准进行补偿。而针对低于下限异常病例的支付方式,则有多种处理办法。德国在正常住院天数支付标准的基础上,扣除缩短天数的日均费用,得到实际住院天数的支付标准;中国台湾采取按实际费用核实报销的方式。

  五、地方推进按病种付费的实践

  “病组点数法”支付方式。点数法目前在我国主要用于住院费用支付,地方称之为按病种分值付费。点数法强调相对价值,它在总额控制的基础上,赋予每个病种一个相对的点数,技术含量高、复杂程度高的病种点数多,根据所有医院实际发生病种及数量计算总点数,而点值等于预算总额除以总点数,最终医院获得的预算额便是其全年的总点数乘以医院系数,再乘以点值。可见,医院最终的结算总额与所有医疗机构提供服务的总点数相关,平均成本较低和服务量较多的医疗机构最终获益。2016年7月,金华市根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据,将发生的所有疾病打包成595个付费病组,病组价格由病组成本水平、各个医院的成本水平及当年医保支出基金预算动态形成,这套动态价格形成机制被称为“病组点数法”。金华在战略上病组全覆盖,对尚不能入组的服务项目进行特病特医,逐渐增加病组。第一年疾病分组595个,第二年增加30个,目前共计625个。点数法既能控制总体费用也能体现医院和医生的技术劳务价值,可操作性强。另外还能促进同级医疗机构之间的竞争协作,助推分级诊疗。但点数法的实施要求医疗资源比较丰富,如果一个地方医院少,难有竞争,点数法就不能发挥作用。

  按人头总额预付。安徽定远县形成了“按人头总额预付”家庭医生签约服务模式。在资金分配上,定远将新农合医保资金全部按人头总额预付给医共体牵头医疗单位,实行“按人头总额预付”“超支不补,结余全部留用”,年度收支结余由县、乡、村三级医疗机构按6:3:1的比例分成使用,超支部分由三级共同分摊。这种新型的家庭医生签约服务,被称为“定远模式”,具有很强的示范借鉴意义。2017年6月3日,国务院副总理刘延东专门就家庭医生签约服务“定远模式”作出重要批示,要求“及时将好的经验和典型下发到各地,加以推广”。9月7日-8日,全国家庭医生签约服务经验交流会举行,“定远模式”因此在全国推广。内蒙古则是将按人头总额预付应用到推进医联体建设中。内蒙古要求,到2018年,全面推进医联体建设,形成较为完善的医联体政策体系,实现基本医保按人头总额预付,由医联体主体单位统筹管理,超支部分由主体单位按约定承担,结余部分由医共体内依约定按比例分配。河南省提出,到2018年河南全省县(市、区)综合医院和乡镇卫生院按病种付费的病例数要达到出院病例数的40%以上,城市二级以上综合医院达30%以上。河南将逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费。还将对精神病、结核病、安宁疗护、医疗康复等需长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费的方式。四川省提出,逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。完善按人头付费。明确按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压等治疗方案标准和评估指标明确的慢性病入手,将慢性病相关诊疗费用统一纳入按人头付费,鼓励医疗机构做好健康管理。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者需向上级医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。完善按床日付费。对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式。按照不同疾病发生、发展、转归的规律,治疗各阶段的费用特征及医疗机构的类别,制定差别化支付标准。

  医保按病种付费实行限价管理。广西自治区下发《关于进一步推进我区按病种收付费工作的通知》(简称《通知》),分泌性中耳炎和老年性白内障等127个病种实施按病种收费,按病种收费标准实行最高限价管理,《通知》试行两年。按病种付费价格确定由自治区物价局牵头,卫生计生、人力资源和社会保障部门共同参与,通过到各地各级医院取样、集中比对、联合议价等环节,确保定价合理。按病种收费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用。除输血费用(含血液费用)、患者出院带药、患者住院病房的床位费超过普通床位费标准的部分可单独进行收费外,医院不得另收其他费用。实施按病种付费的病种,在三级公立医疗机构医保支付结算的分为两种情况:城镇职工基本医疗保险统筹基金支付75%,城乡居民基本医疗保险统筹基金支付60%;在二级公立医疗机构医保支付结算,报销比例较三级公立医疗机构提高5%。《通知》指出,患者确诊入院,签署按病种付费诊疗协议书后,按病种标准一次性支付所定费用,由公立医疗机构包干使用。住院期间各项诊疗费用如超出部分由公立医疗机构承担。参加基本医疗保险患者在治疗过程中出现严重并发症等情况,经患者(或家属)同意,并经社会保险经办机构批准后退出临床途径,诊疗费用另行计算。

  六、推进按病种改革的建议

  为推进按病种付费改革,专家纷纷建言献策,主要是:一是完善法律法规。完善的法律法规体系可保证按病种付费政策执行的强制力。二是加强技术系统建设。各国在推行DRGs时,加强了医院信息系统(HIS)、DRGs编码系统的研发及应用。德国开发了HELIOS编码系统,只要如实记录相关情况,系统就可自动对患者进行编码分类,并计算给付价格。目前我国医疗机构信息化程度较低,尤其在基层医院,缺乏有效的病例管理系统和成本核算系统,应结合国情发展以病种为基本单元的医疗服务收(付)费制度,同时加强信息系统建设,研发病种分类编码软件,研发适合我国的病例组合系统。三是建立按病种收费评价体系和监督机制。美国和德国的医疗保险机构拥有独立的专家审查委员会,每年会对医院DRGs编码情况等上报资料进行审查,如果医院为获得更多的补偿弄虚作假或升级DRGs编码,将受到经济和行政性处罚。四是规范病种费用的测算与支付方法。当前,我国各地按病种付费的费用支付标准通常是以过去一年或三年的历史平均费用计算,这种计算方式既不能解决费用虚高问题,也未考虑新技术应用和政策性调整因素带来的费用增长情况,建议借鉴国际上以病种费用权重为基础进行费用测算和支付的方法,并考虑医院类型、通货膨胀等客观因素,设置合理的政策加成项目,鼓励医院提高医疗服务质量,保障患者利益。五是优化异常病例支付方式,提高医院收治重症患者的积极性。目前,国际上的补偿标准大约在异常病例费用的70%-80%左右。六是逐渐扩大病种覆盖范围。(龙新勇)

 
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