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顺义区人民政府办公室转发区卫生局关于顺义区新型农村合作医疗制度实施细则的通知

颁布日期:2007年02月07日 实施日期:2007年01月01日 颁布单位:顺义区人民政府办公室
各镇人民政府,地区和街道办事处,区政府各委、办、局,各区属机构:

  区卫生局研究修订的《顺义区新型农村合作医疗制度实施细则》已经2007年第一次区政府常务会议讨论通过,现转发给你们,请认真依照执行。

                               二○○七年二月七日

  顺义区新型农村合作医疗制度实施细则

  为保证我区以大病医疗统筹为主、兼顾常见病和多发病补偿的新型农村合作医疗制度的顺利实施,根据《顺义区关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见(试行)》(顺政发〔2003〕40号),结合我区实际,制定本实施细则。

  一、适用范围

  (一)具有我区户籍户口的未加入公费医疗、城镇职工基本医疗保险和不享受优抚医疗减免、城市低保医疗救助、征地超转医疗补助的人员。具体范围如下:

  1.农业户口的农村居民、父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童。

  2.小城镇户口居民。

  3.移民户中的城镇户口居民。

  4.父母为农业户口,而本人为北京市行政区域内中专、中技、职高在校学生的非农业户口人员。

  5.职工投靠家属。

  6.城镇户口的个体工商业者、待业人员。

  7.征地农转非未转工居民。

  (二)按结算年度计算参加新型农村合作医疗的保障时间,当年参加,当年受益。

  二、参加登记

  以户口所在地为准,实行属地管理。户口在城区的,由所在街道办事处新型农村合作医疗管理所办理经办手续;户口在城镇的,由所在镇新型农村合作医疗管理所办理经办手续;户口在农村的,由所在村委会办理经办手续。

  三、资金来源

  (一)市、区、镇政府支持资金在2006年基础上分别增加5元,市财政每年每人补助标准由25元增加到30元;区财政每年每人补助标准由30元增加到35元;镇财政每年每人补助标准由25元增加到30元。

  (二)村集体按每年每人5元标准给予资金支持,镇村企业按从业农村居民职工每年每人5元标准出资,并在税前列支。

  1.小城镇户口居民的村、镇支持资金,由其户口所在镇支付。

  2.移民户中城镇户口居民的村、镇支持资金,由其家庭农业户口所在地的村、镇分别支付。

  3.北京市行政区域内中专、中技、职高在校学生中的农转非人员的村、镇支持资金,由其父母或监护人户口所在地的村、镇分别支付。

  4.征地农转非未转工居民的村、镇支持资金,由其本人支付。

  5.职工投靠家属和城镇户口个体工商者、待业人员的村、镇支持资金,由其本人支付。

  6.户口在街道办事处,且在街道办事处办理缴费手续人员的村、镇支持资金由其本人支付。

  7.市、区农委确定的经济困难村,其村集体支持资金,由区、镇财政代为缴纳,分别承担所需支持资金的50%。

  (三)以家庭为单位参加新型农村合作医疗的个人年出资分别为20元、40元、60元。

  (四)最低生活保障对象(以区民政局提供名单为准)每年每人缴费档次由2006年的40元提高到60元,由区财政代为缴纳。

  四、就医范围

  (一)区政府举办的、且由区合作医疗管理委员会确定的定点区内医疗机构,包括区医院、中医院、妇幼保健院、空港医院、传染病院、结核病防治所、精神病疗养院、城区卫生服务中心、各镇卫生院及其所属社区卫生服务站;区新型农村合作医疗管理委员会确定的北京市内三级医疗机构和专科医疗机构(见附件1)。

  (二)因病情需转至市三级医院或专科医院治疗的,须经区二级医疗机构或专科医疗机构开具的转诊、转院证明。因特殊原因来不及办理手续而在区外公立医疗机构就医的,须从住院之日起2周内向区新型农村合作医疗管理中心报告并补办相关手续,在度过危险期(原则上不超过2周)后及时转入本区新型农村合作医疗定点医疗机构就医。

  (三)坚持就近就医、逐级转诊转院的原则,即:先社区卫生服务站,再卫生院,再区级医疗机构,再市内三级定点医院或专科医院。

  五、费用报销

  (一)报销原则。

  就医报销实行普通门诊和大病统筹。普通门诊报销资金用于参加新型农村合作医疗人员在门诊就医医药费用的报销;大病医疗统筹资金用于参加新型农村合作医疗人员住院及大病门诊治疗医药费用的报销。大病门诊指恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、肾移植后服用抗排异药物、白血病、白内障手术。

  普通门诊医药费实行同比例报销,个人缴费标准不同封顶线不同;住院和大病门诊医药费报销按档、按级、按项、按比例,个人缴费标准不同,就诊医院级别不同,报销比例不同,封顶线不同。

  (二)健康体检。

  参加新型农村合作医疗的农村居民结算年度内未报销医药费用的,由新型农村合作医疗经办机构安排常规性体检。60岁以上(含60岁)每年体检一次,60岁以下每两年体检一次。体检项目包括:心肺听诊、肝脾触诊、测量身高和体重、测血压、X光胸透,40岁以上增加血糖、血脂检查和心电图,25岁以上女性增加乳腺触诊,已婚妇女增加宫颈检查,学龄儿童增加视力检测。6岁以下儿童及孕产妇已纳入妇幼保健系统管理范围的,不再进行重复体检。通过体检,为农村居民建立家庭健康档案。体检费用按照实际物耗计算。

  (三)报销周期。

  同一病种转院治疗,连续在两所及两所以上医疗机构住院的医药费累计计算支付。

  大病门诊医药费合并计算支付。

  普通门诊医药费每季度报销一次,达到封顶线的当月报销;住院和大病门诊医药费每半月报销一次,达到封顶线的即时报销。

  (四)报销程序。

  在规定报销时间内,参加新型农村合作医疗的患者或家属将新型农村合作医疗证、门诊收据、门诊处方、费用清单或(和)住院收据、诊断证明、项目明细、费用清单送至村委会或居委会新型农村合作医疗工作组。新型农村合作医疗工作组将本辖区需报销的全部证件报至镇或街道办新型农村合作医疗管理所,经管理所审核后,按报销比例核定应报销金额,并报至区新型农村合作医疗管理中心。区新型农村合作医疗管理中心复核后,以转账支票形式拨付至各新型农村合作医疗管理所,镇新型农村合作医疗管理所将支票兑现为现金送至村新型农村合作医疗工作组,由其将报销金额送达报销人员,并签字备案;街道办合作医疗管理所将支票存入报销人员在北京农村商业银行开立的个人存折中,并签字备案。参合人员自送交医疗有效证件到领取医药费报销现金,原则上在10个工作日内完成。

  (五)报销标准。

  1.普通门诊医药费报销零起步,报销20%。每年每人缴费20元的,实报资金封顶为本人缴费的1.5倍;每年每人缴费40元的,实报资金封顶为本人缴费的2倍;每年每人缴费60元的,实报资金封顶为本人缴费的2.5倍。

  2.住院和大病门诊医药费报销零起步。二级定点医疗机构(除区中医院外)的住院和大病门诊医药费报销:

  每年每人缴费20元的,自起付线至1000元,报销10%;1000元以上至3000元,报销20%;3000元以上至5000元,报销30%;5000元以上至1万元,报销40%;1万元以上至2万元,报销50%;2万元以上至4万元,报销60%;4万元以上至封顶线,报销70%,核准医药费用封顶6万元。

  每年每人缴费40元的,每段报销比例比每年每人缴费20元的提高2个百分点,核准医药费用封顶7万元。

  每年每人缴费60元的,每段报销比例比每年每人缴费20元的提高4个百分点,核准医药费用封顶8万元。

  3.在一级定点医疗机构和区中医院的住院和大病门诊治疗医药费报销,每段报销比例较二级定点医疗机构提高5个百分点。

  4.经正规转诊在三级定点医疗机构住院和大病门诊治疗的医药费报销,每段报销比例较二级定点医疗机构降低10个百分点。

  5.实施器官移植手术患者购买的器官费,个人首先负担50%,其余部分与住院或大病门诊医药费合并报销。

  6.患者因无床急诊留观、抢救室抢救死亡或转入病房发生的医药费,按住院费报销。

  7.住院前普通门诊、急诊门诊的医药费,按普通门诊报销。

  8.连续参合5年(含5年)以上未报销住院及大病门诊医药费的人员,首年住院和大病门诊医药费报销每段提高2个百分点。

  (六)报销凭证。

  1.普通门诊医药费报销,须提供门诊处方、门诊收据、费用清单。

  2.住院和大病门诊医药费报销,须提供住院和大病门诊收据、项目明细、费用清单、诊断证明。

  3.三级定点医疗机构住院和大病门诊医药费报销,须同时提供区二级定点医疗机构或专科医疗机构开具的转诊、转院证明。

  4.患者因无床急诊留观、抢救室抢救死亡或转入病房治疗的医药费报销,须同时提供诊断证明。

  5.同时参加商业医疗保险人员的医药费报销,须提供门诊处方、门诊收据、费用清单和(或)住院或大病门诊收据、项目明细、费用清单、诊断证明的复印件,同时提供保险公司出具的理赔分割单。

  6.同时参加北京市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金的中、小学生和婴幼儿的住院医药费报销,须提供住院收据、项目明细、费用清单、诊断证明。

  7.单位报销后的普通门诊、住院和大病门诊医药费报销,须提供门诊处方、门诊收据、费用清单、住院和大病门诊收据、项目明细、费用清单、诊断证明的复印件,并出具报销单位证明,证明及复印件加盖报销单位财务章。

  8.年度内征地超转人员根据《北京市人民政府办公厅转发市民政局关于征地超转人员生活和医疗补助若干问题意见的通知》(京政办发〔2004〕41号)报销后的普通门诊、住院和大病门诊余额医药费报销,须提供门诊处方、门诊收据、费用清单、住院和大病门诊收据、项目明细、费用清单、诊断证明的复印件及“顺义区超转人员医疗费用审核表”。

  (七)不列入报销范围的费用。分娩、计划生育手术、因生理缺陷矫治和酗酒滋事、打架斗殴、交通事故、工伤事故、服毒吸毒、自杀自残、动物伤害、医疗事故等意外伤害的医药费用;挂号费、床位费、取暖费、特护费、转诊费、专家会诊费等费用;非定点医疗机构的医药费用。

  不履行转诊转院手续,擅自越级到市三级医疗机构或外埠医疗机构就诊就医的医药费用。

  治疗法定职业病的费用不予报销。在境外及港、澳、台治疗的费用不予报销。

  (八)适用药品。新型农村合作医疗的报销药品按《北京市基本医疗保险药品目录》执行。

  (九)药品价格。定点医疗机构向新型农村合作医疗参加人员提供药品的价格,按照市招标药品价格执行。

  (十)风险基金。新型农村合作医疗资金按照10%的系数提取风险基金,用于防止资金出险。

  六、免“四费”待遇

  参加新型农村合作医疗的人员在社区卫生服务站就医免收挂号费、诊疗费、出诊费、穿刺费(注射、输液),未参加新型农村合作医疗人员不享受免“四费”。

  七、终结报销

  年度内报销单据上交时间截止至次年1月31日。凡12月31日前不能出院的,由其所住院医疗机构出具本年度结算清单。

  八、组织领导

  (一)区新型农村合作医疗管理委员会负责新型农村合作医疗政策的制定和调整、工作的组织和协调、情况的检查和考核。

  (二)区新型农村合作医疗监督委员会负责新型农村合作医疗资金收支情况和制度实施情况的监督。

  (三)区新型农村合作医疗管理中心负责新型农村合作医疗资金的收缴、管理和使用。

  (四)镇新型农村合作医疗工作委员会负责新型农村合作医疗资金的催收上缴、医药费用报销核算、报销资金领取下发。

  (五)村新型农村合作医疗工作组负责新型农村合作医疗资金的收取上缴、医药费报销和报销资金的送达。新型农村合作医疗运行和资金收缴、报销工作,纳入村务公开。

  (六)各级新型农村合作医疗管理机构和经办机构的人员经费、工作经费列入同级财政预算,不得从新型农村合作医疗资金中提取。

  (七)新型农村合作医疗制度在区政府的统一领导下实施,各有关部门要大力支持,密切配合。

  (八)实施新型农村合作医疗遇到的问题,由区新型农村合作医疗管理委员会办公室会同有关部门协调解决。

  (九)区新型农村合作医疗督导组负责镇、街道办新型农村合作医疗工作的指导和督查。

  (十)借助各种宣传媒体,通过不同宣传渠道,采取多种宣传方式,制作各种宣传材料,普及政策制度,发布资金收缴信息,公示资金运行情况,宣传典型事例,引导和激励农村居民参加新型农村合作医疗。

  九、本《实施细则》由区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

  十、本《实施细则》自2007年1月1日起施行。2003年10月28日发布的《顺义区新型农村合作医疗制度实施细则》、2004年11月18日发布的《顺义区人民政府办公室转发区新型农村合作医疗管理委员会关于调整区新型农村合作医疗制度实施细则有关条款意见的通知》(顺政办发〔2004〕84号)、2005年12月19日发布的《顺义区人民政府办公室转发区卫生局关于调整顺义区新型农村合作医疗制度实施细则有关条款意见的通知》(顺政办发〔2005〕62号)、2006年6月13日发布的《顺义区人民政府办公室转发区卫生局关于提高新型农村合作医疗二级甲等中医专科医院住院及大病门诊费用报销比例补充意见的通知》(顺政办发〔2006〕29号)同时废止。

 
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