看病贵、看病难是近年来困扰着首都群众的一件大事。为进一步方便群众就医用药、减轻患者医疗费用负担，让群众有更多获得感，北京市人力资源和社会保障局３０日发布消息，明确从９月１日起，将国家药品目录新增的４７７种药品和国家组织谈判的３６种药品共５１３种，全部纳入本市医保报销范围，并同步调整增加门诊特殊病病种至１１种。

　　医保新增５１３种药品　大病患者负担将减轻

　　今年上半年，人力资源和社会保障部发布２０１７年版基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，７月份公布了３６种国家谈判药品，包括了治疗肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等１５种抗癌靶向药，以及糖尿病、肾病、心血管病等慢性病药物。通过国家统一组织谈判，大幅度降低了药品价格，平均降幅达到４０％，最高的达到７０％。

　　为了让北京市广大参保人员及时享受国家药品目录调整和药品谈判的利好新政，北京市人力资源和社会保障局发布消息，从９月１日起，将国家药品目录新增的４７７种药品和３６种国家谈判药品共５１３种，全部纳入本市医保报销范围。

　　据了解，本次纳入报销范围的３６种谈判药品中，大部分是需要长期门诊治疗、费用较高的药品，年均治疗费用大都在７万元到１０万元左右，患者普遍反映负担较重。

　　为此，北京市将调整增加门诊特殊病的病种范围，将现有门诊特殊病“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”调整为“恶性肿瘤门诊治疗”，同时将“多发性硬化”和“黄斑变性眼内注射治疗”增加纳入门诊特殊病病种范围。至此，北京市门诊特殊病病种范围从最初的３种扩充至１１种。

　　调整后，恶性肿瘤患者的门诊治疗，将在现有“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”用药报销范围的基础上，新增加４２种药品，其中包含１５种靶向治疗药品和国家新增品种中的相关药品。多发性硬化纳入门诊特殊病报销范围的药品为“重组人干扰素β－１ｂ（倍泰龙）”，黄斑变性眼内注射治疗纳入门诊特殊病报销范围的药品为“康柏西普”和“雷珠单抗”。

　　以治疗乳腺癌的靶向药“曲妥珠单抗（赫赛汀）”为例，国家谈判前年均药品费用２３万多元，谈判后年均药品费用约９万元，纳入门诊特殊病报销后退休人员个人负担约为１万元；治疗“多发性硬化”的靶向药“重组人干扰素β－１ｂ（倍泰龙）”，国家谈判前年均药品费用近１５万元，谈判后年均药品费用约１０.６万元，纳入门诊特殊病报销后退休人员个人负担约为１.２万元，大大减轻了患者的医疗费用负担。

　　北京市人力社保局提供的测算显示，此次门诊特殊病政策调整将为大病患者减轻医疗费用负担约３.５亿元。

　　审批变备案　５万余患者因此受益

　　据北京市人力社保局相关工作人员介绍，在门诊特殊病审批流程简化之前，参保人员需要经过就诊医院领取申报审批单、医生签字、参保单位盖章以及区医保经办机构办理审批等多个环节，参保人员普遍反映手续复杂、办理时间长，加之身患特殊病的参保人员自身身体健康状况欠佳，往返奔波办理手续给参保人员自身及家属造成了很大的不便。

　　随着对“放管服”要求的不断落实，自去年１１月起，北京市开始简化门诊特殊病审批流程，由“审批”变“备案”。患门诊特殊病的参保人员可以直接在所选的特殊病定点医院填写申报表，由医师签字后，持社保卡到医院医保办公室办理备案手续，实现申报、备案、待遇查询及治疗等手续“一站式”完成，无需再到单位、经办机构办理，进一步减轻了患者及家属负担。

　　据了解，自２００１年起，北京市就建立了“门诊特殊疾病”制度，对部分需要长期门诊治疗、费用较高的大病患者，其门诊治疗的相关费用，按照住院报销比例和报销限额执行，且３６０天内只收取一个起付线。

　　同时，对于异地安置或长期派驻外地工作人员，患门诊特殊病选择异地定点医院时，可持社保卡、诊断证明及申报表到参保区医保经办机构办理备案手续。参保人员如因病情需要，变更门诊特殊病定点医院的，可持社保卡在原医院结清费用办理注销手续后，次日即可持社保卡到新选定的特殊病定点医院办理备案手续。

　　据北京市人力社保局统计显示，目前，北京市已有约５万名门诊特殊病患者按简化流程进行了申报。

　　加强医保基金监管　确保基金平稳可持续

　　为了保障医保基金合理使用、收支平衡，近年来，北京市不断加强医保信息化建设，在全市定点医疗机构建立医生工作站，加强对参保人员医疗费用报销数据的监管，以及对医保费用的审核结算和监督，减少医疗费用不合理支出，确保基金安全，提高医保基金的使用效率。

　　据北京市人力社保局统计显示，今年上半年，北京市各项社会保险基金收入１７２５亿元，支出１１７６.５亿元，当期结余５４８.５亿元。截至今年６月底，北京市城镇居民基本医疗保险参保人数为２０１.１万人，新型农村合作医疗参合人数为１８６.１万人，社保卡持卡人数增至１９０５.６万人。

　　据了解，本次医保增加报销药品后，北京市将进一步增加医保基金支出。北京市人力社保局相关负责人表示，医保部门将按照“坚守底线、突出重点、完善制度、引导预期”的要求，坚持三医联动，进一步加强管理，规范医疗行为，克服浪费。

　　针对定点医疗机构，北京市将利用全市２１８８家定点医疗机构建立的门诊医生工作站，不断完善门诊信息标准化，规范上传数据，并进行计算机辅助审核；建立五项实时监控指标，将疑似存在不合理使用的数据添加可疑标识，由审核人员进行重点关注和审核。

　　针对参保人员，北京市将建立个人就医信息监控预警功能，设立就医频次、费用累计、重点监控等九个监控指标，发现问题及时约谈，对确实有违规的参保人员进行警告、追回费用、改变结算方式等处理。

　　针对定点医疗机构中提供医保服务的医师，北京市将通过数据挖掘，综合分析医师的诊疗行为，筛选出不合理诊疗用药导致医保基金浪费的医师名单，对情节严重的，可停止其开具处方的费用报销，有针对性地打击“大处方”“滥开药”，减少医保基金浪费。