保险业要成为改善民生保障的有力支撑，而百姓的人身健康保障将是民生的一大基础。目前，北京地区经营健康险的保险公司达到85家，形成多种主体共同经营健康险的市场格局。截至今年4月，北京地区健康险业务有效承保人次3487万，有效保额1.1万亿元，成为京城百姓健康生活的保护伞。

　　夯实基础

　　打造健康险发展平台

　　2006年保监会颁布了《健康保险管理办法》，明确了健康保险在经营管理、产品管理、销售管理、负债管理方面的基本监管要求，设定了经营健康保险的专业化条件；2007年，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》；2008年，保监会建立了完整的健康保险统计制度。2013年1月，北京保险行业协会实施《北京地区健康保险经营规范》，该规范从健康险业务经营、信息技术、理赔服务以及风险防范等方面提出了具体要求，进一步明确了健康险经营规则，确定了北京地区保险公司经营健康险的标准和条件。

　　自2009年11月开始，北京保监局指导北京保险行业协会和北京地区各人身保险公司开展北京健康保险信息平台的建设工作。信息平台建设历经两个阶段，一期建设于2009年11月启动，并于2011年4月20日正式上线试运行；二期建设已于2011年底启动。该平台具有数据收集、信息查询、统计分析和快速/实时赔付四大功能，为建立北京地区的疾病发生率表和损失率表、提高商业健康险服务质量、促进健康险专业化经营打下了良好的基础。截至一季度末，共有67家公司加入信息平台，共上传保单773.55万件，涉及被保险人6197.6万人次，理赔40.95万人次。

　　2011年以来，北京地区健康险经营逐步实现了标准化。一方面，通过《北京地区健康保险经营规范》，统一了行业健康险规范代码体系，明确了各公司健康险信息管理系统的基本要求，能完整准确记录理赔涉及的就诊医院、疾病诊断、医疗费用、意外损伤原因等详细信息。另一方面，在健康保险信息平台建设过程中，按照“优先采纳国际标准、国内标准和行业标准”的原则，统一了健康险经营数据的录入标准。如疾病诊断标准使用国际疾病分类标准编码ICD-10及北京市社保及医疗卫生行业标准，具有一定的前瞻性。

　　创新发展

　　健康险嵌入新医改

　　2011年初，人保健康北京分公司和平谷区确定采取“共保联办”方式共同承办新农合业务，这是北京商业保险积极参与首都基本医疗保险运作管理的一大尝试。

　　“共保联办”的做法是，区县将年度筹集资金的50%作为保费划入保险公司，另外50%仍由区县新农合管理部门管理。如基金支出没有超出约定的基金支出控制目标，双方各自承担50%的补偿责任，同时政府以节省的基金支出为基数，按25%比例对保险公司进行奖励；反之，超出部分由区县政府和保险公司分别承担50%的超支资金。

　　在商业保险的参与下，平谷新农合服务能力得到进一步提高，医疗行为管控显著强化。试点后，平谷区基金支出平均增长率为2.2%，而“共保联办”之前三年（即2008-2010年）的平均增长率高达69%。这一政府、群众、公司三方共赢的合作模式于2013年推广至密云县和门头沟区，仅实施半年后两区县当年基金支出增长率从以往25%以上分别下降为5.8%和3.76%。目前，平谷、密云、门头沟三区县共计52万农村人口从中获益。

　　北京地区大病保险政策出台以来，北京保监局积极与相关部门沟通协调，为商业保险争取良好的外部环境。2013年底，《北京市城乡居民大病保险试行办法》出台，明确商业保险机构参与门头沟、平谷和密云三个区县新农合大病保险的“共保联办”工作，同时要求北京市有关部门要积极探索并创造条件向商业保险机构购买大病保险，发挥商业保险机构的专业化优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　权威声音

　　健康险创新服务纵深推进

　　北京保监局局长郭左践指出，保险公司能否在医疗服务、健康管理等方面提供便捷、周全、人性化的服务，是商业健康保险能否得到发展的关键。

　　下一步，北京保监局将积极鼓励引导保险公司拓宽服务领域，开发更符合首都公众需要的健康险产品，提供多样化、多层次、规范化的产品和服务。

　　在推动民生保障服务创新方面，一方面继续做好新农合“共保联办”的“试点扩面”工作，今年有望进一步扩展至大兴区、怀柔区、顺义区，届时服务人群将超过北京市农业人口的50%，同时继续推动门头沟区、平谷区、密云县商业保险参与农村居民大病保险的试点工作；另一方面继续夯实健康险经营基础，完善北京健康险信息平台的功能作用，推动商业健康险信息平台与“社会保障卡”系统的对接，加强数据交互工作，努力构建一体化的医疗保障体系，提升北京医疗保障体系服务效率，让医疗保险的被保险人实现“快速理赔”和“主动理赔”，条件成熟时，还可以实现“社会保障卡”一卡刷到底的“即时理赔”服务。

　　四大关键词

　　调解

　　北京保监局近日表示，合同纠纷诉调对接机制运行六年来逐步从稳步探索阶段进入全面推进的新阶段，具体体现在扩展广度、挖掘深度和强化力度上。机制运行过程中，探索形成了庭前调解、审前调解、诉中调解和判前调解等多种类、多层次的调解形式，针对保险案件审判不同阶段的特点有针对性地开展调解工作，拓宽了消费者的救济渠道，降低了诉讼成本。

　　数字说话：

　　北京地区诉调对接机制化解保险诉讼700余件，调解争议金额7000余万元。该对接机制运行以来，调解履约率达100%。

　　维权

　　北京保监局畅通消费投诉渠道，推出投诉处理五项便民新举措：《保险消费投诉指南》等发布，告知消费者受理范围、投诉材料等；改进告知方式，优先使用录音电话答复处理意见；优先推荐行业调解机制；主动回访消费者，对于转办保险机构的投诉，主动询问消费者对保险公司服务态度等；根据消费者咨询的新热点和投诉反映的典型问题提示消费风险。

　　数据说话：

　　2013年至2014年5月，北京保监局共处理保险消费投诉事项5600余件，按时办结率达100％，解决争议涉及金额1.2亿元。

　　禁拨平台

　　自2012年9月21日起，北京人身保险电话营销禁拨号码登记平台正式开通。北京地区消费者可通过该平台灵活选择想要禁拨的保险公司，并在7个工作日后实现禁拨，其中最长的禁拨期限达两年。消费者只需填写电话号码即可登录，并不需要提供姓名、家庭住址等其他个人信息。北京保险业进一步发挥电销禁拨平台作用，遏制电话扰民问题。

　　数字说话：

　　截至2014年3月末，消费者成功登录平台9087人次，主动登记禁拨电话号码7273个，保险公司累计上传号码24897个。

　　治理误导

　　今年治理销售误导的重点是加强销售从业人员资质管理，提高销售从业人员的整体素质。实行销售从业人员资质分级管理，提高销售从业人员入门考试的门槛，把好从业人员的入口；通过销售人员资质分级管理，提高从业人员的专业化水平；完善寿险营销员违规受处通报制度，治理营销员的无序流动；细化完善治理销售误导的监管制度。

　　数字说话：

　　2014年上半年，对辖区内6家寿险公司及银邮代理机构的销售误导行为进行处罚，累计罚款118万元。